孔艷華 徐 遠

1.北京中醫(yī)藥大學2010級中醫(yī)內(nèi)科學專業(yè)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)糖尿病科，北京 100029

中西醫(yī)結(jié)合診治胰島素自身免疫綜合征1例

孔艷華1徐 遠2

1.北京中醫(yī)藥大學2010級中醫(yī)內(nèi)科學專業(yè)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)糖尿病科，北京 100029

胰島素自身免疫綜合征；低血糖；中西醫(yī)結(jié)合；激素

胰島素自身免疫綜合征（insulin autoimmune syndrome，IAS），是由于自身免疫、自身抗體作用引起的一組低血糖綜合征，是一種臨床上較為罕見的內(nèi)分泌疾病。現(xiàn)將臨床中采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療的IAS病例報道如下：

1 臨床資料

患者，男，76歲，離退。主因“近1個月暈厥伴低血糖發(fā)作2次”于2011年6月13日入院?；颊呷朐?個月前于下午3點看書時突發(fā)暈厥，發(fā)作前無頭昏、黑蒙、饑餓、心悸、胸悶等不適癥狀，約10 min后意識恢復，無抽搐、無肢體活動及言語障礙。入院3 d前于早晨5點坐位休息時突發(fā)暈厥，發(fā)作前亦無饑餓、心悸、頭昏等不適癥狀，約10 min后意識恢復，大汗出，當時測血糖1.20 mmol/L，給予葡萄糖靜點后癥狀緩解?；颊邽檫M一步查明低血糖原因入院?；颊呒韧鶡o糖尿病、甲狀腺功能亢進癥病史，未服用任何藥物。

查體：體溫 36.7℃，血壓 120/70 mm Hg，呼吸 20/min，脈搏72/min，精神萎靡，面色晦暗，面容憔悴，少氣懶言，身體羸瘦，不思飲食；舌淡紅、苔薄白，脈細。全身皮膚黏膜無黃染、出血點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及；甲狀腺無腫大、未捫及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音；心肺聽診無異常，腹平軟，肝、脾肋下未及，未捫及包塊；雙下肢無水腫，可見濕疹散在分布、脫屑、破潰，雙足底干燥、皸裂，雙下肢瘙癢難忍。入院后第1周低血糖癥狀反復發(fā)作，每日發(fā)作一次，發(fā)作時急查血糖均在1.05～2.50 mmol/L，經(jīng)靜推50.00%葡萄糖后癥狀緩解，低血糖發(fā)作時患者無任何不適主訴，直接表現(xiàn)為意識淡漠、反應遲鈍等大腦皮層功能受抑制的狀態(tài)。

實驗室檢查：患者血清IAA抗體陽性，患者胰島素（放免法）（0 h）81.07 uIU/mL，1、2、3 h、低血糖發(fā)作時均大于 300 uIU/mL，C 肽水平（0、1、2、3 h、低血糖發(fā)作時）分別為 0.78、5.51、9.02、3.92、3.01 ng/mL，胰島素稀釋 3 倍后（0、1、2、3 h、低血糖發(fā)作時）分別為 26.61、219.90、419.91、284.73、168.36 uIU/mL，患者腹部B超、CT示胰腺未見異常。腹部磁共振示：胰管輕度擴張，未見明顯異常信號。胰腺灌注掃描示：胰腺實質(zhì)增強未見明顯異常、胰管輕度擴張。垂體CT和MRI正常。甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、補體、免疫球蛋白、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常。

診斷：西醫(yī)診斷，胰島素自身免疫綜合征（IAS）。中醫(yī)診斷，虛勞病，脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊證。

治療：西醫(yī)治療，潑尼松10 mg（tid）。中醫(yī)治療：六君子湯、消風散加減。

出院情況：出院時低血糖發(fā)作頻率較前減少，空腹血糖波動在4.40～6.00 mmol/L，餐后血糖在7.00 mmol/L左右，睡前血糖在8.00 mmol/L左右，凌晨3點血糖在6.00 mmol/L左右。患者精神狀態(tài)良好，反應靈敏、應答自如，下肢濕疹基本消失，足底皸裂明顯改善。

2 隨訪

2011年9月13日隨訪，患者低血糖僅發(fā)作一次，當時測血糖為3.00 mmol/L，未出現(xiàn)暈厥，12月28日再次隨訪患者，未再出現(xiàn)低血糖。出院后患者一直跟隨門診湯藥調(diào)理，選方以培補脾腎為基礎(chǔ)，佐以疏肝、化濕之品?，F(xiàn)患者已停服激素。

3 討論

胰島素自身免疫綜合征在1970年由日本Hirata Y等[1]首次報道。經(jīng)查閱相關(guān)文獻可知，從1985年我國上海瑞金醫(yī)院首次報道以來，國內(nèi)病案報告僅50余例。本院內(nèi)分泌科楊文英教授及卜石醫(yī)師曾于2007年在中國糖尿病雜志發(fā)表相關(guān)綜述。由于該病罕見，部分患者被誤診、誤治。2006年中華內(nèi)科雜志刊登文章總結(jié)國內(nèi)40例該病患者，其中有7例被誤診而行手術(shù)治療。未及時診治者可因低血糖昏迷、腦部并發(fā)癥而死亡。目前，本病的發(fā)病機制尚不清楚，有學者認為IAS存在遺傳免疫缺陷基礎(chǔ)，林少達等[2]認為人類白細胞抗原（HLA）的HLA-DR4及HLA-DRB1*0406等位基因可能是主要的易感基因；也有學者認為和使用藥物有關(guān)，計成等[3]對36例INS研究發(fā)現(xiàn)，有1例發(fā)病原因說明為中藥，未描述具體成分，其他35例中，甲巰咪唑占63.89%（23/36），硫普羅寧占 19.44%（7/36），另有 5.56%（2/36）為丙基硫氧嘧啶。

中醫(yī)對本病沒有明確的病名，根據(jù)患者的表現(xiàn)：精神萎靡，面色晦暗，面容憔悴，少氣懶言，身體羸瘦，不思飲食；舌淡紅、苔薄白，脈細。歸屬為“虛勞病”的范疇。脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃健運，五臟六腑、四肢百骸方能得以滋養(yǎng)；脾胃損傷，不能化生水谷精微，氣血來源不充，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)；脾胃運化失司，清陽不升，斡旋失司，導致濕濁內(nèi)蘊，而見雙下肢濕疹散在分布、脫屑、破潰；脾胃虧虛，生化乏源，血虛生燥，故見雙足底干燥、皸裂，雙下肢瘙癢難忍?？傄越∑⒒瘽瘛B(yǎng)血潤燥為法，方選六君子湯和消風散加減。因患者思慮過多，肝氣不疏，故加鉤藤、防風等藥物疏肝疏風，并給予芳香化濕之藿梗、荷葉。7劑藥后患者下肢濕疹逐漸好轉(zhuǎn)，因患者服用激素后出現(xiàn)舌質(zhì)紅、少苔、脈細等一派陰虛火旺之象，考慮潑尼松為陽熱之藥，入內(nèi)化生燥熱、耗傷陰液，津液虧乏，然患者患病日久，損傷陽氣，陰陽俱虛，故在六君子湯的基礎(chǔ)上加熟地黃、肉蓯蓉、巴戟天、山萸肉等補溫補腎陰腎陽之品，調(diào)和陰陽。繼服21劑后患者狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)學對本病有較明確的診斷治療方案，在控制低血糖的發(fā)作上有著其他醫(yī)學無可比擬的優(yōu)勢，但對于免疫因素引起的效果不佳?，F(xiàn)代研究表明，六君子湯有明顯改善小鼠免疫的功能[4]，巴戟天能明顯促進小鼠脾細胞的增殖，顯著增強脾細胞抗體形成的數(shù)目，具有顯著增強正常小鼠免疫功能的作用[5]。Palu AK等[6]發(fā)現(xiàn)海巴戟天的果實提取物能刺激CB2效應器釋放介質(zhì)，抑制IL-4的釋放，從而具有免疫調(diào)節(jié)作用，可改善小鼠的免疫力。肉蓯蓉對化療荷瘤小鼠的造血和免疫功能有較好的保護作用[7]。祖國醫(yī)學認為脾腎為先后天之本，治療本病以培補脾腎為基本治法，以六君子湯為基本方，配伍巴戟天、肉蓯蓉等滋補腎臟的藥物，可明顯調(diào)整患者體內(nèi)陰陽的失衡、減少低血糖的發(fā)作次數(shù)、改善患者的精神狀態(tài)，起到類似激素的作用。

[1]Hirata Y，Ishizu H.Elevated insulin-binding capacity of serum proteins in a case with spontaneous hypoglycemia and mild diabetes not treated with insulin[J].Tohoku J ExpMed，1972，107（3）：277-286.

[2]林少達，陳仲賢，張漢靈.胰島素自身免疫綜合征[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，26（3）：149-151.

[3]計成，黃洪.藥物致胰島素自身免疫綜合征1例并文獻分析[J].中國藥房，2010，21（32）：3031-3032.

[4]張曉莉，唐小云，宋寶輝，等.六君子湯上調(diào)小鼠免疫功能的機制[J].細胞與分子免疫學雜志，2005，21（6）：784-785.

[5]徐超斗，張永祥，楊 明，等.巴戟天寡糖的促免疫活性作用[J].解放軍藥學學報，2003，19（6）：466.

[6]Palu AK，Kim AH，West BJ，et a1.The efects of morinda citrifolia L.noni on the immune systems：its molecular mechanisms of action[J].J Ethnopharmacol，2008，115（3）：502.

[7]曾群力，鄭一凡，呂志良.肉蓯蓉對化療荷瘤小鼠造血和免疫功能的影響[J].浙江大學學報，2002，4（31）：284-287.

R581.1

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1674-4721（2012）10（c）-0156-02

2012-02-23 本文編輯：袁 成）