孔艷華 徐 遠(yuǎn)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)糖尿病科，北京 100029

中西醫(yī)結(jié)合診治胰島素自身免疫綜合征1例

孔艷華1徐 遠(yuǎn)2

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)糖尿病科，北京 100029

胰島素自身免疫綜合征；低血糖；中西醫(yī)結(jié)合；激素

胰島素自身免疫綜合征（insulin autoimmune syndrome，IAS），是由于自身免疫、自身抗體作用引起的一組低血糖綜合征，是一種臨床上較為罕見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病。現(xiàn)將臨床中采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療的IAS病例報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，76歲，離退。主因“近1個(gè)月暈厥伴低血糖發(fā)作2次”于2011年6月13日入院?；颊呷朐?個(gè)月前于下午3點(diǎn)看書時(shí)突發(fā)暈厥，發(fā)作前無(wú)頭昏、黑蒙、饑餓、心悸、胸悶等不適癥狀，約10 min后意識(shí)恢復(fù)，無(wú)抽搐、無(wú)肢體活動(dòng)及言語(yǔ)障礙。入院3 d前于早晨5點(diǎn)坐位休息時(shí)突發(fā)暈厥，發(fā)作前亦無(wú)饑餓、心悸、頭昏等不適癥狀，約10 min后意識(shí)恢復(fù)，大汗出，當(dāng)時(shí)測(cè)血糖1.20 mmol/L，給予葡萄糖靜點(diǎn)后癥狀緩解?；颊邽檫M(jìn)一步查明低血糖原因入院?；颊呒韧鶡o(wú)糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史，未服用任何藥物。

查體：體溫 36.7℃，血壓 120/70 mm Hg，呼吸 20/min，脈搏72/min，精神萎靡，面色晦暗，面容憔悴，少氣懶言，身體羸瘦，不思飲食；舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及；甲狀腺無(wú)腫大、未捫及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音；心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹平軟，肝、脾肋下未及，未捫及包塊；雙下肢無(wú)水腫，可見(jiàn)濕疹散在分布、脫屑、破潰，雙足底干燥、皸裂，雙下肢瘙癢難忍。入院后第1周低血糖癥狀反復(fù)發(fā)作，每日發(fā)作一次，發(fā)作時(shí)急查血糖均在1.05～2.50 mmol/L，經(jīng)靜推50.00%葡萄糖后癥狀緩解，低血糖發(fā)作時(shí)患者無(wú)任何不適主訴，直接表現(xiàn)為意識(shí)淡漠、反應(yīng)遲鈍等大腦皮層功能受抑制的狀態(tài)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：患者血清IAA抗體陽(yáng)性，患者胰島素（放免法）（0 h）81.07 uIU/mL，1、2、3 h、低血糖發(fā)作時(shí)均大于 300 uIU/mL，C 肽水平（0、1、2、3 h、低血糖發(fā)作時(shí)）分別為 0.78、5.51、9.02、3.92、3.01 ng/mL，胰島素稀釋 3 倍后（0、1、2、3 h、低血糖發(fā)作時(shí)）分別為 26.61、219.90、419.91、284.73、168.36 uIU/mL，患者腹部B超、CT示胰腺未見(jiàn)異常。腹部磁共振示：胰管輕度擴(kuò)張，未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。胰腺灌注掃描示：胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常、胰管輕度擴(kuò)張。垂體CT和MRI正常。甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、補(bǔ)體、免疫球蛋白、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常。

診斷：西醫(yī)診斷，胰島素自身免疫綜合征（IAS）。中醫(yī)診斷，虛勞病，脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)證。

治療：西醫(yī)治療，潑尼松10 mg（tid）。中醫(yī)治療：六君子湯、消風(fēng)散加減。

出院情況：出院時(shí)低血糖發(fā)作頻率較前減少，空腹血糖波動(dòng)在4.40～6.00 mmol/L，餐后血糖在7.00 mmol/L左右，睡前血糖在8.00 mmol/L左右，凌晨3點(diǎn)血糖在6.00 mmol/L左右?；颊呔駹顟B(tài)良好，反應(yīng)靈敏、應(yīng)答自如，下肢濕疹基本消失，足底皸裂明顯改善。

2 隨訪

2011年9月13日隨訪，患者低血糖僅發(fā)作一次，當(dāng)時(shí)測(cè)血糖為3.00 mmol/L，未出現(xiàn)暈厥，12月28日再次隨訪患者，未再出現(xiàn)低血糖。出院后患者一直跟隨門診湯藥調(diào)理，選方以培補(bǔ)脾腎為基礎(chǔ)，佐以疏肝、化濕之品?，F(xiàn)患者已停服激素。

3 討論

胰島素自身免疫綜合征在1970年由日本Hirata Y等[1]首次報(bào)道。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)可知，從1985年我國(guó)上海瑞金醫(yī)院首次報(bào)道以來(lái)，國(guó)內(nèi)病案報(bào)告僅50余例。本院內(nèi)分泌科楊文英教授及卜石醫(yī)師曾于2007年在中國(guó)糖尿病雜志發(fā)表相關(guān)綜述。由于該病罕見(jiàn)，部分患者被誤診、誤治。2006年中華內(nèi)科雜志刊登文章總結(jié)國(guó)內(nèi)40例該病患者，其中有7例被誤診而行手術(shù)治療。未及時(shí)診治者可因低血糖昏迷、腦部并發(fā)癥而死亡。目前，本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為IAS存在遺傳免疫缺陷基礎(chǔ)，林少達(dá)等[2]認(rèn)為人類白細(xì)胞抗原（HLA）的HLA-DR4及HLA-DRB1*0406等位基因可能是主要的易感基因；也有學(xué)者認(rèn)為和使用藥物有關(guān)，計(jì)成等[3]對(duì)36例INS研究發(fā)現(xiàn)，有1例發(fā)病原因說(shuō)明為中藥，未描述具體成分，其他35例中，甲巰咪唑占63.89%（23/36），硫普羅寧占 19.44%（7/36），另有 5.56%（2/36）為丙基硫氧嘧啶。

中醫(yī)對(duì)本病沒(méi)有明確的病名，根據(jù)患者的表現(xiàn)：精神萎靡，面色晦暗，面容憔悴，少氣懶言，身體羸瘦，不思飲食；舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。歸屬為“虛勞病”的范疇。脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，五臟六腑、四肢百骸方能得以滋養(yǎng)；脾胃損傷，不能化生水谷精微，氣血來(lái)源不充，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)；脾胃運(yùn)化失司，清陽(yáng)不升，斡旋失司，導(dǎo)致濕濁內(nèi)蘊(yùn)，而見(jiàn)雙下肢濕疹散在分布、脫屑、破潰；脾胃虧虛，生化乏源，血虛生燥，故見(jiàn)雙足底干燥、皸裂，雙下肢瘙癢難忍?？傄越∑⒒瘽?、養(yǎng)血潤(rùn)燥為法，方選六君子湯和消風(fēng)散加減。因患者思慮過(guò)多，肝氣不疏，故加鉤藤、防風(fēng)等藥物疏肝疏風(fēng)，并給予芳香化濕之藿梗、荷葉。7劑藥后患者下肢濕疹逐漸好轉(zhuǎn)，因患者服用激素后出現(xiàn)舌質(zhì)紅、少苔、脈細(xì)等一派陰虛火旺之象，考慮潑尼松為陽(yáng)熱之藥，入內(nèi)化生燥熱、耗傷陰液，津液虧乏，然患者患病日久，損傷陽(yáng)氣，陰陽(yáng)俱虛，故在六君子湯的基礎(chǔ)上加熟地黃、肉蓯蓉、巴戟天、山萸肉等補(bǔ)溫補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)之品，調(diào)和陰陽(yáng)。繼服21劑后患者狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病有較明確的診斷治療方案，在控制低血糖的發(fā)作上有著其他醫(yī)學(xué)無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于免疫因素引起的效果不佳?，F(xiàn)代研究表明，六君子湯有明顯改善小鼠免疫的功能[4]，巴戟天能明顯促進(jìn)小鼠脾細(xì)胞的增殖，顯著增強(qiáng)脾細(xì)胞抗體形成的數(shù)目，具有顯著增強(qiáng)正常小鼠免疫功能的作用[5]。Palu AK等[6]發(fā)現(xiàn)海巴戟天的果實(shí)提取物能刺激CB2效應(yīng)器釋放介質(zhì)，抑制IL-4的釋放，從而具有免疫調(diào)節(jié)作用，可改善小鼠的免疫力。肉蓯蓉對(duì)化療荷瘤小鼠的造血和免疫功能有較好的保護(hù)作用[7]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾腎為先后天之本，治療本病以培補(bǔ)脾腎為基本治法，以六君子湯為基本方，配伍巴戟天、肉蓯蓉等滋補(bǔ)腎臟的藥物，可明顯調(diào)整患者體內(nèi)陰陽(yáng)的失衡、減少低血糖的發(fā)作次數(shù)、改善患者的精神狀態(tài)，起到類似激素的作用。

[1]Hirata Y，Ishizu H.Elevated insulin-binding capacity of serum proteins in a case with spontaneous hypoglycemia and mild diabetes not treated with insulin[J].Tohoku J ExpMed，1972，107（3）：277-286.

[2]林少達(dá)，陳仲賢，張漢靈.胰島素自身免疫綜合征[J].國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，26（3）：149-151.

[3]計(jì)成，黃洪.藥物致胰島素自身免疫綜合征1例并文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)藥房，2010，21（32）：3031-3032.

[4]張曉莉，唐小云，宋寶輝，等.六君子湯上調(diào)小鼠免疫功能的機(jī)制[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2005，21（6）：784-785.

[5]徐超斗，張永祥，楊 明，等.巴戟天寡糖的促免疫活性作用[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2003，19（6）：466.

[6]Palu AK，Kim AH，West BJ，et a1.The efects of morinda citrifolia L.noni on the immune systems：its molecular mechanisms of action[J].J Ethnopharmacol，2008，115（3）：502.

[7]曾群力，鄭一凡，呂志良.肉蓯蓉對(duì)化療荷瘤小鼠造血和免疫功能的影響[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，4（31）：284-287.

R581.1

B

1674-4721（2012）10（c）-0156-02

2012-02-23 本文編輯：袁 成）