李 治，馬 驥，陸艷娟，周忠笑，楊立楓，王澤學(xué)，李曉林，李曉梅

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院 外科，遼寧 沈陽110024；2.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院，吉林 長春130021）

1 損傷控制理念的建立及內(nèi)容

1.1 損傷控制學(xué)理論的形成及背景

損傷控制外科（Damage Control Surgery，DCS）或損傷控制性手術(shù)（Damage Control Opertation，DCO）的初步概念是由Stone，Strom與 Mullins于1983年率先提出［1］。損傷控制（DC）最早源于美國海軍，是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。1983年Strom等對17例嚴重創(chuàng)傷病人采用早期簡化手術(shù)、復(fù)蘇和再次確定性手術(shù)，結(jié)果12例存活，認為創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術(shù)進行損傷控制，可以挽救原來認為不可挽救的危重病人，并提出了損傷控制外科（DCS）的概念。之后，人們在嚴重多發(fā)傷救治時開始主動實施分期手術(shù)，并逐步建立了DCS的三階段原則：初始簡化手術(shù)、復(fù)蘇和確定性手術(shù)。其標準治療程序是：立即手術(shù)，用最簡單的方法控制出血和污染；重癥監(jiān)護室的復(fù)蘇，包括糾正低溫，凝血障礙和酸中毒，呼吸支持；當病人條件允許時實施腹部確定性手術(shù)。

1.2 損傷控制理念的本質(zhì)及內(nèi)涵

DCS概念把外科手術(shù)看作是復(fù)蘇過程中整體中的一部分，而不是本身的一個終結(jié)，并認為嚴重創(chuàng)傷的預(yù)后是由病人的損傷程度、生理極限決定的，而不是靠外科醫(yī)師進行解剖關(guān)系的恢復(fù)這各努力換來的，因此所有針對創(chuàng)傷病人治療的措施都應(yīng)符合DCS概念及外科邏輯［2］。目前這一治療模式已從早期集中于腹部的創(chuàng)傷發(fā)展到骨科、心胸外科、泌尿外科、顱腦外科、婦科，特別是嚴重多發(fā)傷的臨床救治［3］，已推廣應(yīng)用到外科非創(chuàng)傷性外科實踐中［4］。以往的創(chuàng)傷發(fā)生后傳統(tǒng)處理方法是一步到位，強求首次手術(shù)達到圓滿，看上去病情當時是得到了及時處理和控制，顯示了手術(shù)的成功，但往往忽視了危及患者生命的各種隱患，反而給病人增加了第二次打擊，降低了治療成功率。創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡率在全球范圍內(nèi)還有上升的趨勢，人們對提高創(chuàng)傷救治水平的要求越來越迫切。而DCS是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個極有實用價值和應(yīng)用價值的外科治療原則，包括采用簡單、有效而且損傷較少的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷；進一步復(fù)蘇和計劃確定性手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷處理模式［5］。DCS的目的是：救命、保全傷肢；控制污染；避免生理潛能進行性耗謁；為計劃性手術(shù)贏得時間，體現(xiàn)了嚴重多發(fā)傷，應(yīng)急救命，分期手術(shù)的內(nèi)涵。DCS能降低部分多發(fā)傷患者的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，己被國外許多外科醫(yī)師接受，同時，分期手術(shù)固定的方法為骨折治療提供了一種新的選擇，其在骨科創(chuàng)傷中有較大的應(yīng)用價值［6］。這一救治模式的目的是救命，保全肢體及臟器，控制污染，避免生理潛能進一步耗竭，為計劃確定性手術(shù)贏得時間。但是如此重要的骨科創(chuàng)傷救治性理論在當前的教科書里卻難覓其蹤影，教材中創(chuàng)傷骨科部分格外強調(diào)的是各種骨折的適應(yīng)證，并發(fā)癥等，逐條羅列，枯燥乏味，按這種方法背記知識，幾乎不可能在頭腦中留下深刻印象。

2 損傷控制理念在臨床及教學(xué)中的應(yīng)用

近年來，隨著外科的迅速發(fā)展，對外科疾病的認識有了許多新的觀點和實踐經(jīng)驗。結(jié)合這些進展講解，一是有利于拓展醫(yī)學(xué)生的知識面，二是有利于培養(yǎng)學(xué)生在診治疾病過程中辯證思維能力。損傷控制性理論既不同于常規(guī)外科知識，也不同于一般的急診常識，是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期手術(shù)的理念，它是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期手術(shù)的概念。使醫(yī)學(xué)生認識到患者的生命安危和疾病預(yù)后全系于醫(yī)生的知識與技能，取決于主刀醫(yī)生的意志和愛心，對疾病的細致觀察和準確判斷。具體地說，就是在創(chuàng)傷發(fā)生后，為避免再損傷和傷勢惡化，利用現(xiàn)有條件、設(shè)備，采用簡便可行、有效而損傷小的手術(shù)控制傷情繼續(xù)發(fā)展，繼而通過糾正低溫、凝血障礙和酸中毒、呼吸支持、營養(yǎng)支持等治療手段，使患者的機體恢復(fù)正常生理狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)后再接受進一步分期確定性手術(shù)。其目的是強調(diào)嚴重多發(fā)創(chuàng)傷早期采用快速的臨時控制措施，如止血、清創(chuàng)、使用外固定架臨時固定骨折等，重點糾正休克、酸中毒、低體溫“致命三聯(lián)征”，首先保證患者的生命，使其度過創(chuàng)傷第1次打擊，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再對創(chuàng)傷行進一步確定性治療，以避免長時間復(fù)雜的手術(shù)超出患者生理極限，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。

臨床理論與技能的增長要靠治療經(jīng)驗的不斷積累，要鼓勵學(xué)生克服剛接觸臨床工作時的畏難情緒，引導(dǎo)他們不斷地深入臨床工作，增強自主學(xué)習(xí)的意識，不斷增強自己的自信心和業(yè)務(wù)水平。將所學(xué)的DCS理論應(yīng)用于臨床，更多的挽救生命。

隨著科技的發(fā)達，交通事故和高層、超高層建筑工地引發(fā)的創(chuàng)傷越來越多，嚴重創(chuàng)傷后引起的生理內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能明顯抑制以及早期各種確定性手術(shù)的開展，進一步擾亂了機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，容易發(fā)生多器官功能障礙綜合征，可表現(xiàn)出嚴重多發(fā)傷致命性大出血生理功能耗竭死亡三角。嚴重創(chuàng)傷病人受到過長或過分的手術(shù)干預(yù)所導(dǎo)致的后果是嚴重的，就是很有經(jīng)驗的專科醫(yī)師也一樣。與其他一系列的外科不同的是，成功的DCO治療需要一個協(xié)調(diào)的、多重紀律約束的團隊的努力。該治療組在行DSC手術(shù)、ICU臟器功能支持與潛在的并發(fā)癥治療方面必須經(jīng)驗豐富，并對這種創(chuàng)新性外科方法要有獨特的見解［7］。該團隊負責把DCS的理念以及成功的救治多發(fā)傷的經(jīng)驗傳授給學(xué)生，讓學(xué)生減少創(chuàng)傷學(xué)習(xí)曲線。

3 損傷控制理念的教學(xué)實踐評價與體會

臨床技能是醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的決定因素，也是醫(yī)學(xué)生內(nèi)化知識的外在表現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生的臨床技能是評價高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標之一。此項理論減少了醫(yī)學(xué)生創(chuàng)傷的學(xué)習(xí)曲線，在臨床生產(chǎn)實習(xí)中系統(tǒng)的進行DCO或DCS的理論學(xué)習(xí)的學(xué)生能夠迅速適應(yīng)現(xiàn)代創(chuàng)傷的急救模式。通過文獻學(xué)習(xí)與臨床實踐，學(xué)員們在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時，初步建立了DCS的理念，但在以后的工作中如何正確實施仍須注意：① 要嚴格掌握適應(yīng)證。多數(shù)傷病員可按常規(guī)處理，避免不必要的分期手術(shù)，只有少數(shù)生理潛能臨近極限時，才采用DCS方法來處理。②對于首次術(shù)后病情仍得不到控制或又惡化時，應(yīng)及時非計劃性再次手術(shù)。

DCS的成功實踐需要考慮相關(guān)科室的技術(shù)和設(shè)備條件，多學(xué)科合作，在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境和體制下，還要取得患者及家屬的充分理解支持，共同面對巨大的醫(yī)療風(fēng)險和巨額的經(jīng)濟負擔。病人是一個整體，手術(shù)不僅是解決傷病，更多的應(yīng)是關(guān)注人，關(guān)注最終的治療效果。無論急診還是擇期手術(shù)，都應(yīng)避免以手術(shù)大、手術(shù)徹底為目標，而應(yīng)當力爭以簡單的手術(shù)解決問題。以最低限度的損傷達到最大程度的康復(fù)，是每一位醫(yī)師應(yīng)該追求的目標。上述DCS的理念，自然是臨床教學(xué)中不容忽略的環(huán)節(jié)。因此，我們在臨床教學(xué)中，著意增加了這部分知識點，一方面讓學(xué)生可以接觸到前沿的治療技術(shù)和治療理念，另一方面大大提高學(xué)生臨床學(xué)習(xí)和觀摩手術(shù)的興趣，再通過具體病例啟發(fā)學(xué)生思考，使其有能力為患者選擇最佳治療方法，足見其學(xué)習(xí)興趣和主觀能動性得到充分調(diào)動。

建立有效的臨床實習(xí)考核模式，外科臨床實習(xí)考核內(nèi)容主要包括DCS理論考試和技能考核。DCS理論考試主要考查學(xué)生對有關(guān)外科損傷控制理論知識的掌握情況，技能考核主要考查學(xué)生操作及應(yīng)變能力，同時要求每個學(xué)生按時完成4份完整多發(fā)傷大病歷的書寫。DCS理論考試由教學(xué)秘書負責命題并組織考試（出科考試），技能考核由帶教教師負責評分。通過定期的教學(xué)查房督促帶教教師不斷學(xué)習(xí)，將前沿知識與先進的技術(shù)融合在一起并應(yīng)用于外科臨床教學(xué)中，不斷增加教學(xué)信息量，改進教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。通過DCS臨床教學(xué)，不但使學(xué)生學(xué)會診治疾病，更重要的是培養(yǎng)其臨床救治創(chuàng)傷的思維能力，爭取做一名品格高尚、醫(yī)德良好、技術(shù)精湛的醫(yī)生，以適應(yīng)現(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展，推動醫(yī)學(xué)事業(yè)的進步［8］。

外科學(xué)新技術(shù)新理論的發(fā)展日新月異，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速進步，越來越龐雜，越來越深奧的知識需要醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生去認識，去掌握，這對醫(yī)學(xué)教育者也提出了更高的要求，我們不但要緊跟醫(yī)學(xué)前沿領(lǐng)域，及時做到對最新知識的掌握，還要在更新知識的過程中學(xué)會取舍，讓學(xué)生掌握最基本、最實用、最代表發(fā)展方向的技能，這樣才能夠讓學(xué)生學(xué)得主動、學(xué)得有效、學(xué)得扎實，才能夠真正做到“授人以漁”，潛移默化地激發(fā)學(xué)生勇于創(chuàng)新、勇于實踐的熱情與自信。

［1］Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Pancreatic abscess management by subtotal resection and packing［J］.World J Surg，1984，8（3）：340.

［2］Vargo DJ，Battistella FD.Abbreviated thoracotomy and temporary chest closure，An application of damage control after thoracic trauma［J］.Arch Surg，2001，36（1）：21.

［3］Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Pancreatic abscess management by subtotal resection and packing［J］.World J Surg，1984，8（3）：340.

［4］Smith BR，Stabile BE.Emerging trends in peptic ulcer disease and damage control surgery in the polytrauma［J］.Am surg，2005，71（4）：797.

［5］Giannoudis PV.Aspects Of current management［J］.J Bone Joint Surg，2003，85（4）：478.

［6］Pape HC，Hildebrand F，Partschy S，et al.Change in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients：from early total care to damage control orthopedic surgery［J］.J Trau－ma，2002，53（3）：452.

［7］Vargo DJ，Battistella FD.Abbreviated thoracotomy and temporary chest closure，An application of damage control after thoracic trauma［J］.Arch Surg，2001，36（1）：21.

［8］FreemanAJ，GrahamJC，Damage control surgeryand angiographyinaof acutemesentasticischemia［J］.AnnSurg，2005，75（3）：308.