閭夏軼 徐湘 艾則麥提.如斯旦木 王永清

開(kāi)胸術(shù)后急、慢性疼痛的發(fā)生對(duì)患者術(shù)后呼吸功能、日常生活的恢復(fù)均造成很大影響，甚至導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此尋找一種有效的方法，包括改良手術(shù)方式、改進(jìn)縫合方法、術(shù)后合理止痛，都值得研究和探討。本文綜述相關(guān)文獻(xiàn)，以提供臨床應(yīng)用參考。

1 手術(shù)方式的影響和改進(jìn)

根據(jù)胸部解剖的特點(diǎn)正確選擇手術(shù)切口開(kāi)胸是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。常用的胸部切口有后外側(cè)切口、前外側(cè)切口、胸骨正中切口、胸腹聯(lián)合切口和側(cè)胸小切口。在開(kāi)胸手術(shù)過(guò)程中，肋間神經(jīng)很容易受到損傷，是造成術(shù)后急、慢性疼痛的重要原因之一。其它如肋間肌肉損傷、肋骨骨折、過(guò)分牽開(kāi)肋骨或胸骨造成骨質(zhì)破壞、胸壁肌肉縫合錯(cuò)位、胸管放置等也是引起術(shù)后疼痛的一系列因素[1]。很多研究[2,3]認(rèn)為肋間神經(jīng)損傷和肌肉損傷是術(shù)后疼痛發(fā)生的先決條件。因此，如何在術(shù)中避免肋間神經(jīng)的損傷并減少肌肉損傷成為很多學(xué)者研究的課題，一些改良的手術(shù)方式也相繼產(chǎn)生。

1.1 切口選擇 最近的一項(xiàng)研究[4]統(tǒng)計(jì)了184例接受開(kāi)胸手術(shù)的患者，其中141例行后外側(cè)切口，43例行腋前線切口，結(jié)果顯示接受后外側(cè)切口手術(shù)的患者比接受腋前線切口手術(shù)的患者在1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的疼痛評(píng)估中承受更重的疼痛。由此認(rèn)為在選擇切口時(shí)應(yīng)兼顧患者術(shù)后疼痛的困惑。王永清等[5,6]報(bào)道保留背闊肌的開(kāi)胸術(shù)在胸腔內(nèi)手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為與后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)比較，腋前線切口術(shù)后疼痛輕，上肢運(yùn)動(dòng)影響小。

1.2 肋間肌瓣保護(hù) 在開(kāi)胸手術(shù)中需要用到胸廓撐開(kāi)器。在撐開(kāi)器牽開(kāi)切口過(guò)程中會(huì)壓迫肋間肌肉和肋間神經(jīng)導(dǎo)致其損傷，引起術(shù)后疼痛。因此，如何避免胸廓撐開(kāi)器對(duì)肋間神經(jīng)的損傷是值得關(guān)注的問(wèn)題。Cerfolio等[7]在一項(xiàng)預(yù)期試驗(yàn)中，將114例開(kāi)胸手術(shù)的患者隨機(jī)分成兩組：實(shí)驗(yàn)組（分離肋間肌瓣）和對(duì)照組（不分離肋間肌瓣），由同一個(gè)外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)切口為后外側(cè)切口，所有患者術(shù)后均應(yīng)用相同藥物及劑量進(jìn)行術(shù)后疼痛的干預(yù)。實(shí)驗(yàn)組中，小心地剝除第5肋下的肋間肌肉形成游離的肋間肌瓣，以避免胸廓撐開(kāi)器壓迫肋間肌肉及神經(jīng)，而對(duì)照組則沒(méi)有游離肋間肌瓣，胸廓撐開(kāi)器直接壓迫肋間肌肉及神經(jīng)。術(shù)后用數(shù)字評(píng)定量表、視覺(jué)疼痛評(píng)分、口頭描述量表評(píng)估患者1周、2周、3周、4周、8周、12周的疼痛情況并記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量。結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后短期及長(zhǎng)期的疼痛均有明顯降低（P=0.004）。在另一項(xiàng)回顧性實(shí)驗(yàn)中，Sakakura等[4]得出游離肋間肌瓣組比非游離肋間肌瓣組在術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)的疼痛較輕，但是長(zhǎng)期的疼痛無(wú)明顯差異。因此，肋間肌瓣游離技術(shù)在開(kāi)胸術(shù)中的應(yīng)用對(duì)預(yù)防開(kāi)胸術(shù)后早期疼痛的作用是肯定的，但對(duì)后期慢性疼痛的作用還有待于進(jìn)一步研究與驗(yàn)證。

1.3 關(guān)胸縫合技術(shù) 肋間神經(jīng)的損傷不僅僅在開(kāi)胸過(guò)程中，術(shù)中關(guān)胸縫合時(shí)也會(huì)因縫合技術(shù)壓迫肋間肌肉和肋間神經(jīng)，從而引起長(zhǎng)期的術(shù)后疼痛。因此避免神經(jīng)壓迫的關(guān)胸縫合技術(shù)逐漸成為熱門的研究課題。在Cerfolio等[8]研究中，把接受開(kāi)胸術(shù)的280例患者分成兩組，一組采用肋間肌瓣內(nèi)關(guān)胸（以第5肋間切口為例，在第6肋骨上鉆孔，穿過(guò)縫線，緊貼第5肋上緣出針），另一組采用肋間肌瓣外關(guān)胸（以第5肋間切口為例，跨肋間，緊沿第7肋骨上緣進(jìn)針、第5肋骨上緣出針），兩組樣本各有140例。研究發(fā)現(xiàn)肋間肌瓣外關(guān)胸組患者的疼痛更多地表現(xiàn)為燒灼樣、針刺樣疼痛（P＜0.003），這正是神經(jīng)損傷所致疼痛的特點(diǎn)。肋間肌瓣內(nèi)關(guān)胸組所經(jīng)歷的術(shù)后疼痛在術(shù)后2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月均明顯較輕，具有明顯差異（分別為P=0.004、P=0.000,1、P＜0.000,1以及P＜0.000,1）。Sakakura等[4]回顧了184例接受腋中線切口開(kāi)胸術(shù)和后外側(cè)切口開(kāi)胸術(shù)的患者，其中87例接受傳統(tǒng)關(guān)胸方法（以第5肋間切口為例，跨肋間，緊沿第7肋骨上緣進(jìn)針、第5肋骨上緣出針），97例接受肋間肌瓣edge關(guān)胸方法（以第5肋間切口為例，跨肋間，緊沿第6肋骨下緣，在肋間血管和肋骨之間進(jìn)針、第5肋骨上緣出針），研究發(fā)現(xiàn)肋間肌瓣edge關(guān)胸手術(shù)患者的疼痛評(píng)分明顯比傳統(tǒng)關(guān)胸方法的患者低。另一項(xiàng)研究[9]將60例接受分離肋間肌肉的后外側(cè)小切口開(kāi)胸術(shù)的患者，一半采用肋間肌瓣內(nèi)關(guān)胸，另一半采用一種改進(jìn)的肋間肌瓣內(nèi)關(guān)胸方法（以第5肋間切口為例，在第6肋骨上鉆孔進(jìn)針、第5肋骨上鉆孔出針），通過(guò)3個(gè)疼痛量表（analogical-visual,observer verbal order scale and Ramsay’s）對(duì)術(shù)后48 h的疼痛進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果除了拉姆塞量表外，另外兩個(gè)疼痛量表均提示第二組患者疼痛明顯減輕。上述幾項(xiàng)研究中，研究人員利用不同的關(guān)胸方法減輕對(duì)肋間肌肉及神經(jīng)組織的壓迫，與傳統(tǒng)方法相比，在短期內(nèi)均有明顯的減輕術(shù)后疼痛的效果，但是對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期疼痛預(yù)防的證據(jù)均較缺乏。

1.4 電視胸腔鏡技術(shù) 目前，電視胸腔鏡技術(shù)已廣泛地應(yīng)用于胸科手術(shù)。Miyazaki等[10]在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中比較了胸腔鏡手術(shù)、胸腔鏡輔助小切口手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)，在患者術(shù)前和術(shù)后1周、2周、4周、12周、24周，用數(shù)字化疼痛量表評(píng)估術(shù)后疼痛，使用2,000 Hz（Ab神經(jīng)纖維）、250 Hz（Ad神經(jīng)纖維）以及5 Hz（C神經(jīng)纖維）的電流刺激評(píng)估患者切口周圍皮膚的電感知閾。結(jié)果表明胸腔鏡手術(shù)組術(shù)前與術(shù)后的皮膚電感知閾沒(méi)有變化，疼痛在術(shù)后12周之內(nèi)均消失；而另外兩組的皮膚電感知閾明顯升高，且12周后的疼痛發(fā)生率接近70%。該結(jié)果顯示了胸腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)后疼痛的預(yù)防有明顯效果。

2 術(shù)后合理止痛

盡管臨床研究對(duì)開(kāi)胸和關(guān)胸技術(shù)已作了一些改進(jìn)，但創(chuàng)傷引起的肋間神經(jīng)和肌肉損傷有時(shí)很難避免，并且放置胸腔引流管也會(huì)引起胸痛。因此術(shù)后麻醉止痛也起著不可缺少的作用。術(shù)后麻醉止痛方法有硬腦膜外阻滯、椎旁阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、藥物鎮(zhèn)痛以及各種方法的聯(lián)合應(yīng)用。

2.1 鎮(zhèn)痛藥物 系統(tǒng)服用阿片類藥物是開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的最簡(jiǎn)單也是最常用的方法，但它會(huì)引起很多不良反應(yīng)，如呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過(guò)度、惡心、嘔吐等[11]。解熱鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥等的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)減輕術(shù)后疼痛也有一定的作用[12]。

2.2 硬膜外阻滯 硬膜外阻滯是開(kāi)胸術(shù)后控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，已經(jīng)顯示出能有效減輕圍手術(shù)期疼痛、改善肺功能、降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和衰減交感神經(jīng)激活等優(yōu)點(diǎn)。但是其操作比較復(fù)雜且具有較高的技術(shù)含量，容易發(fā)生神經(jīng)的直接損傷、周圍血腫、甚至壓迫脊髓導(dǎo)致截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 椎旁阻滯 當(dāng)有硬膜外阻滯的禁忌癥時(shí)，椎旁阻滯可替代硬膜外阻滯[11]。椎旁阻滯通過(guò)在背根水平阻斷身體同側(cè)的肋間神經(jīng)傳導(dǎo)而發(fā)揮其止痛效果。在Gulbahar[13]小組的試驗(yàn)中，50例接受后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)的患者，分成硬膜外阻滯和椎旁阻滯兩組，評(píng)估了術(shù)后3天內(nèi)每3 h的VAS評(píng)分、氧飽和度、心率、血壓、肺活量測(cè)定（每12 h）、動(dòng)脈血?dú)夥治?。術(shù)后3天內(nèi)，兩組之間的各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)均無(wú)明顯差異，椎旁阻滯組在術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，而硬膜外阻滯組則有5例患者被檢測(cè)到有并發(fā)癥發(fā)生。椎旁阻滯主要優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、單側(cè)的神經(jīng)阻滯、不易造成低血壓、尿潴留、神經(jīng)損傷和下肢功能減退等并發(fā)癥。

2.4 肋間神經(jīng)阻滯 通過(guò)阻滯肋間神經(jīng)傳導(dǎo)來(lái)減輕術(shù)后疼痛，但有時(shí)候它需要大劑量的局部麻醉，因此較易造成全身毒害[12]。

2.5 皮膚電神經(jīng)刺激（transcuataneous electrical nerve stimulation, TENS） TENS是通過(guò)皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的電療方法。最早從上世紀(jì)七十年代早期開(kāi)始，TENS即作為幾種內(nèi)科或手術(shù)相關(guān)的急、慢性疼痛的輔助治療方法。最近Fiorellia[11]的一項(xiàng)研究將50例標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)開(kāi)胸患者術(shù)后分成兩組：研究組接受TENS治療，安慰組進(jìn)行相同操作，但是電極片中無(wú)電流輸出。每組各有25例，評(píng)估術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h和120 h的血清細(xì)胞因子、疼痛積分、呼吸功能、鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛藥使用量，結(jié)果表明在各項(xiàng)評(píng)估因素中，TENS組表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，可見(jiàn)TENS作為開(kāi)胸術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛方法，有一定價(jià)值。

3 總結(jié)

盡管已有諸多相關(guān)研究在手術(shù)方式和藥物鎮(zhèn)痛兩個(gè)方面對(duì)治療和預(yù)防開(kāi)胸術(shù)后疼痛進(jìn)行了一些探索，但由于疼痛的巨大個(gè)體差異，手術(shù)者操作技術(shù)的差別以及研究樣本量的限制，目前尚難得出確切的結(jié)論支持其中的某種方法為“最優(yōu)”選擇。這一領(lǐng)域仍期待著臨床專家的深入探索和研究。