李衍文，羅高宏，黃偉鋒

浙江省遂昌縣中醫(yī)院普外科（遂昌 323300）

回盲部腫瘤由于位置靠近闌尾，部分患者常常合并闌尾炎癥狀，甚至以急性闌尾炎為首發(fā)癥狀[1-2]，極易誤診為闌尾炎。現(xiàn)對(duì)我院2000年—2010年收治的13例，分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共13例，男5例，女8例；年齡49～82歲，65歲以上者8例。起病時(shí)間3～20 d，平均5.5 d，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛5例，持續(xù)右下腹痛6例，反復(fù)右下腹痛伴加重2例，惡心嘔吐9例，發(fā)熱8例，可疑黏液血便3例。體征：均有右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，右下腹腹肌緊張伴反跳痛5例，觸及包塊7例，合并腹部膨隆、腸鳴音亢進(jìn)等腸梗阻體征2例，均無明顯消瘦和體重下降。既往合并高血壓、糖尿病、肺心病、冠心病7 例。實(shí)驗(yàn)室檢查：B 超、CT 提示右下腹混合性包塊10例，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高9例，大便隱血試驗(yàn)陽性7例，術(shù)前腸鏡確診7例。

1.2 誤診情況 術(shù)前誤診為急性闌尾炎3例，闌尾周圍膿腫10例。

1.3 治療方法 診斷急性闌尾炎的3例和闌尾周圍膿腫1例行急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥不明顯，進(jìn)一步探查后發(fā)現(xiàn)誤診，更改手術(shù)方案，予以延長切口或更換切口手術(shù)治療。診斷闌尾周圍膿腫經(jīng)抗生素治療無好轉(zhuǎn)或反復(fù)，行腸鏡檢查確診后限期手術(shù)7例。合并腸梗阻的2 例經(jīng)抗感染、補(bǔ)液對(duì)癥治療無好轉(zhuǎn)，行剖腹探查。其中行右半結(jié)腸根治術(shù)9例，腫瘤故息切除2例，腫瘤無法切除行回腸造口術(shù)2例。

1.4 結(jié)果 結(jié)腸癌合并急性闌尾炎8例，癌腫穿孔致周圍膿腫2例，另外3例闌尾無明顯炎癥。術(shù)后病理腺癌12 例，黏液腺癌1 例，病理分期：Duke B 期3例，Duke C期7例，Duke D期3例。術(shù)后3例出現(xiàn)肺部感染，2例切口感染。隨訪2例行腸造口的均已死亡，2例2010年行姑息切除的目前帶瘤生存，其它9例中，死亡4例，5例未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

回盲部腫瘤常常合并闌尾炎或以闌尾炎為首發(fā)癥狀，可能與下列因素有關(guān)[2]：⑴腫瘤侵犯闌尾基底部及闌尾開口水腫，引起闌尾腔堵塞，血液和淋巴回流障礙。⑵腫瘤直接侵犯闌尾。⑶腫瘤引起腸道梗阻，造成闌尾血液和淋巴回流障礙。

結(jié)合我們的治療體會(huì)，誤診原因有如下幾點(diǎn)：⑴醫(yī)師診斷思路狹窄，考慮不周到，對(duì)回盲部腫瘤沒有引起足夠重視。⑵結(jié)腸癌缺乏特異性體征，特別是早期患者，如只有50%～60%的病例大便隱血試驗(yàn)陽性[3]，易引起誤診。⑶本組誤診的大多數(shù)為老年人，老年人器官機(jī)能有不同程度的退變，腹壁肌肉的萎縮，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)差，癥狀不典型，常有消化功能紊亂的癥狀，加上對(duì)病史述說不準(zhǔn)確，容易造成誤診。⑷對(duì)于大便隱血未引起重視，認(rèn)為是盲腸局部感染或是痔瘡、肛裂所致。⑸對(duì)平時(shí)有消瘦、乏力、便血、貧血等癥狀的病人，未引起重視。⑹對(duì)B 超、CT 提示的混合性包塊，認(rèn)為一定是闌尾膿腫，其實(shí)腫瘤感染局部的滲出、合并闌尾炎時(shí)的滲出以及緊帖腫瘤和闌尾的腸腔，在B 超、CT 上可能顯示的是混合性包塊，而并非一定是完整的實(shí)質(zhì)性腫塊。⑺對(duì)經(jīng)過抗生素治療癥狀減輕、腫塊縮小的患者，認(rèn)為診斷闌尾膿腫無誤，未行進(jìn)一步檢查。我們有1 例經(jīng)過治療癥狀好轉(zhuǎn)，出院后仍反復(fù)右下腹不適，最后行腸鏡檢查確診結(jié)腸癌，誤診時(shí)間達(dá)2 個(gè)月。⑻手術(shù)過程中，未對(duì)闌尾周圍臟器仔細(xì)探查，特別是術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥不嚴(yán)重、和臨床表現(xiàn)不太相符的患者，未仔細(xì)探查排除其他疾病。

預(yù)防誤診的措施：⑴診斷思路要全面，特別是現(xiàn)在惡性腫瘤發(fā)病有年青化的趨勢(shì)，要加強(qiáng)對(duì)結(jié)腸癌合并闌尾炎這一疾病的認(rèn)識(shí)。⑵采集病史要全面，不放過可疑的癥狀、體征，必要時(shí)檢查腸鏡、氣鋇灌腸造影、CT、腫瘤標(biāo)志物等。⑶對(duì)于老年人患者，尤其是癥狀不典型的，有右下腹包塊的，我們建議邊治療的同時(shí)，常規(guī)進(jìn)行腸鏡檢查。⑷對(duì)于右下腹包塊合并腸梗阻的，首先要想到腫瘤的可能，要盡早手術(shù)，不要一味追究檢查腸鏡和鋇劑灌腸，以免耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。我們有1例抗生素治療近1個(gè)月，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移無法切除，造成了糾紛。⑸手術(shù)時(shí)不應(yīng)一味追求小切口，而失去探查的機(jī)會(huì)，必要時(shí)采用腹直肌探查切口，以便于術(shù)中探查和延長切口。⑹術(shù)中要常規(guī)探查闌尾周圍器官，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥不明顯，或和臨床表現(xiàn)不太符合的，發(fā)現(xiàn)局部有可疑腫塊、腫大淋巴結(jié)的，要仔細(xì)檢查，包括升結(jié)腸和末端回腸，必要時(shí)應(yīng)行活檢。⑺手術(shù)力求一次性根治解決，做好術(shù)前準(zhǔn)備，以提高治愈率和減少病人的痛苦。對(duì)于發(fā)現(xiàn)回盲部有腫塊，不能明確性質(zhì)的，必要時(shí)可行回盲部切除。

[1]于松. 結(jié)腸癌誤診為急性闌尾炎、腸梗阻34例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2009，9（9）：2123-2124.

[2]盧福明，趙忠新，李凱旋，等. 回盲部腫瘤誤診為闌尾炎12例原因分析[J]. 結(jié)直腸肛門外科，2009，15（5）：324-325.

[3]Allison JE. The effect of fecal occult blood screening on the inci?dence of colorectal cancer [J]. N Engl J Med，2001，344（13）:1022-1023.