盧惟欽，蔣勁松，楊光唯，來(lái)集富，盧凱平

浙江省人民醫(yī)院血管外科（杭州 310014）

下肢動(dòng)脈栓塞是外科較常見(jiàn)的急癥重癥，常起病急驟，病情進(jìn)展較快，可威脅生命。早期診斷及早期治療對(duì)于挽救患肢有重要意義，但部分病人由于各種原因未得到及時(shí)診斷、治療。我院自2007年3月—2011年6月，共收治25例陳舊性下肢動(dòng)脈栓塞病人，療效較滿意，總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

本組共25 例，男20 例，女5 例；年齡55～87 歲，平均72 歲。病程5～52 d，平均13 d。起病均有不同程度的下肢疼痛、麻木、發(fā)冷等癥狀。左下肢14例，右下肢11 例?；贾つw溫度降低，足背動(dòng)脈均未觸及，足趾壞疽2例，小腿壞疽3例。均行CT下肢動(dòng)脈血管成像,明確栓塞部位：股動(dòng)脈16例，腘動(dòng)脈9例。25例均伴有心腦血管疾病，其中房顫22例、高血壓18例、冠心病6例、風(fēng)心病3例、陳舊性腦梗死3例、陳舊性心肌梗死2例、慢性支氣管炎肺心病并感染1例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)操作方法 手術(shù)采用局部麻醉，術(shù)中肝素0.8 mg/kg 全身抗凝。采用股上部切口，暴露股淺、股深和股總動(dòng)脈，切開(kāi)股總動(dòng)脈。采用不同型號(hào)的Fogarty 導(dǎo)管，以先近側(cè)后遠(yuǎn)側(cè)的順序插入拖拉栓子，拖拉一般不超過(guò)3次，以防血管內(nèi)膜損傷。取栓后用5-0 Prolene線連續(xù)縫合股動(dòng)脈切口，再直視下穿刺股總動(dòng)脈，置入6F血管鞘行血管造影。造影后顯示原栓塞段血管仍閉塞或有>70%的血管狹窄者，我們使用5F 單彎導(dǎo)管配合0.035 超滑泥鰍導(dǎo)絲，通過(guò)狹窄閉塞段后予球囊擴(kuò)張。擴(kuò)張后再行造影，如仍有嚴(yán)重狹窄行支架植入。

2.2 手術(shù)結(jié)果 15例患肢有血栓取出，取栓后遠(yuǎn)段股動(dòng)脈明顯溢血。10例患肢無(wú)血栓取出，或有血栓取出，但股動(dòng)脈遠(yuǎn)端溢血差。12例造影后顯示原栓塞部位血栓消失，血流通暢。11例造影后顯示原栓塞段血管仍閉塞或有>70%的血管狹窄，予球囊擴(kuò)張。擴(kuò)張后再行造影，6 例擴(kuò)張后血管腔狹窄閉塞段消失，血流通暢，5例股動(dòng)脈仍有嚴(yán)重狹窄行支架植入。2 例由于取栓失敗且導(dǎo)絲無(wú)法下行，遠(yuǎn)端沒(méi)有良好的動(dòng)脈流出道，放棄手術(shù)。

2.3 術(shù)后治療 所有病例術(shù)后低分子肝素抗凝，同時(shí)予前列地爾擴(kuò)血管、祛聚、抗炎、胃制酸劑等藥物治療。22例房顫病人出院后口服華法林片抗凝。

3 結(jié)果

本組25例中，5例術(shù)前即有足趾及小腿壞死，行截肢手術(shù)，其中1例因合并有肺心病、嚴(yán)重肺部感染于圍手術(shù)期死亡。20例保肢成功，術(shù)后患肢皮溫上升，下肢疼痛、麻木癥狀緩解。5例術(shù)后隨訪患肢有感覺(jué)異常，2例行走時(shí)患肢有沉重感。

4 討論

下肢動(dòng)脈栓塞是指從心臟或近端動(dòng)脈壁脫落，或外界進(jìn)入動(dòng)脈的栓子阻塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流，導(dǎo)致下肢缺血和壞死。最常見(jiàn)原因是心源性伴房顫[1]，本組25 例中有22 例伴有房顫。其次是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，主動(dòng)脈瘤附壁血栓脫落目前也逐漸增多[2]。肢體缺血的時(shí)間越長(zhǎng)、血栓與動(dòng)脈壁粘連越緊密，栓塞的部位越高，取栓越困難[3]。本組平均病程13 d，最長(zhǎng)達(dá)52 d，增加了外科治療的難度。

我們認(rèn)為，陳舊性動(dòng)脈栓塞的治療關(guān)鍵，在于明確栓塞部位及遠(yuǎn)端血管流出道的通暢情況。本組25 例術(shù)前全部行CT 下肢動(dòng)脈血管成像，以清晰地顯示動(dòng)脈栓塞的范圍及遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道的情況，這對(duì)于患肢是否可行腔內(nèi)介入治療，以及判斷患肢的預(yù)后有重要意義。CT 下肢動(dòng)脈血管成像還有助于動(dòng)脈栓塞與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相鑒別。動(dòng)脈栓塞CT 血管造影可見(jiàn)動(dòng)脈堵塞段齊頭截?cái)?，?cè)支循環(huán)少；而動(dòng)脈硬化閉塞伴血栓形成除閉塞段血管外，也可顯示動(dòng)脈壁有動(dòng)脈硬化斑塊，其余血管可有硬化狹窄等表現(xiàn)[4]。

在本組25例病人中，取栓成功的有12例。我們認(rèn)為，只要肢體未出現(xiàn)大面積壞死，不論缺血時(shí)間多長(zhǎng)，都應(yīng)積極爭(zhēng)取取栓治療。對(duì)于肢端已壞疽，及時(shí)取栓可降低截肢平面。取栓時(shí)FORGATY導(dǎo)管擴(kuò)張球囊后，回抽的力度不應(yīng)過(guò)大，以免損傷動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)術(shù)后動(dòng)脈血栓形成。本組中13 例取栓失敗，其中11例我們成功施行了血管腔內(nèi)治療。血管腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，具有可重復(fù)性。下肢動(dòng)脈栓塞病人多伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病，無(wú)法耐受傳統(tǒng)人工血管旁路手術(shù)及全身麻醉。血管腔內(nèi)治療可在局部麻醉下完成，對(duì)患者心、肺等全身臟器影響微小[5]。本組25例中22例伴有房顫，圍手術(shù)期使用低分子肝素皮下注射抗凝，術(shù)后及出院后服用華法林片[6]。全部病例我們術(shù)后常規(guī)給予胃制酸劑、血管擴(kuò)張劑、活血抗炎制劑、抗生素等治療，有助于其早日恢復(fù)。術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)、血?dú)夂头尾繖z查，注意預(yù)防肌腎綜合征、缺血一再灌注損傷、筋膜室綜合征[7]。

[1]陳柏楠，許永楷，任晉蒙.急性肢體動(dòng)脈栓塞發(fā)病現(xiàn)狀與病因[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2007,13(5):437-438.

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[5]張磊,王靜砉,李彥輝,等. 手術(shù)聯(lián)合介入治療合并動(dòng)脈硬化的急性下肢動(dòng)脈栓塞臨床觀察[J]. 河北醫(yī)學(xué),2008,14(11):1320-1322.

[6]Wann LS, Curtis AB, January CT,et al. 2011 ACCF/AHA/HRS fo?cused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guide?lines for the management of patients with atrial fibrillation: a re?port of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines [J]. Circula?tion,2011,123(10):e269-367.

[7]吳慶華.急性肢體動(dòng)脈栓塞的手術(shù)治療和注意事項(xiàng)[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2007,13(5):430-432.