馬全中 郭志勇

1.解放軍71352部隊(duì)醫(yī)院，河南安陽 455000；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200433

高血壓腎病的研究現(xiàn)狀

馬全中1郭志勇2

1.解放軍71352部隊(duì)醫(yī)院，河南安陽 455000；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200433

近年來，高血壓腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與患者死亡率之間的密切關(guān)系越來越受到關(guān)注，本文通過查閱高血壓腎病的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)腎小球?yàn)V過率、尿微量白蛋白、胰島素抵抗、Renalas蛋白等因素進(jìn)行分析，著重總結(jié)上述四種因素與高血壓患者腎功能損害的嚴(yán)重程度及其心血管事件發(fā)生率高低之間的關(guān)系。旨在探明高血壓腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以預(yù)防或延緩高血壓腎病的發(fā)生和發(fā)展。

高血壓腎?。荒I小球?yàn)V過率；尿微量白蛋白；胰島素抵抗

原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH）是一種受遺傳背景與環(huán)境因素共同影響的多基因遺傳性疾病，是心腦血管疾病發(fā)病與死亡的危險(xiǎn)因素。而腎臟既是引起高血壓的重要器官，也是高血壓損害的靶器官，流行病學(xué)資料顯示，因高血壓造成患者進(jìn)入慢性腎臟疾?。–KD）的人數(shù)呈逐年增多的趨勢(shì)。終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）有可能成為影響高血壓病患者死亡率升高的主要因素之一[1]。

高血壓腎病的獨(dú)立因素與患者死亡率之間的密切關(guān)系越來越受到廣泛關(guān)注，近年的一些實(shí)驗(yàn)研究結(jié)論提示腎小球?yàn)V過率（glomeruar filtration rate，GFR）、尿微量白蛋白（microalbuminuria，MAu）、胰島素抵抗、Renalas蛋白與原發(fā)性高血壓患者腎功能受損獨(dú)立相關(guān)，也是高血壓患者心血管事件致死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-5]。同時(shí)透析患者中高血壓的發(fā)生率極高，與普通人群相比，其致死率明顯增加[6]。研究高血壓腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)提高高血壓患者的生存率，改善其生活質(zhì)量有重要的意義。

1 高血壓腎病的危險(xiǎn)因素

1.1 腎小球?yàn)V過率的下降

高血壓可引起全身小動(dòng)脈硬化病變，最終致使動(dòng)脈的彈性功能減退[7]，而腎臟受累最為明顯，這也是高血壓患者早期GFR下降原因之一。Mule等[8]的研究提示，在血清肌酐值小于132.6μmol/L的高血壓患者中，GFR與動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，這種負(fù)相關(guān)性是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Cirillo等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在校正了其他危險(xiǎn)因素后，GFR每下降5mL/（min·1.73m2），心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加26%。Mcullough等[10]的研究揭示，當(dāng)GFR小于60mL/（min·1.73m2），滯留體內(nèi)的毒素在異常的血流環(huán)境中會(huì)提升心血管事件的發(fā)生率。Hu等[11]針對(duì)949名非洲裔美國高血壓腎病患者的隨訪性調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，得出相似的結(jié)論，通過降低高血壓腎病患者的尿蛋白及血壓值可以提高患者的GFR，可以明顯降低高血壓腎病患者心血管事件的發(fā)生率，同時(shí)揭示了尿蛋白也是心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

1.2 尿微量白蛋白

長期高血壓，可引起腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常及腎小球臟層上皮細(xì)胞損傷，致使其基底膜的通透性增高，引起MAu，有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞受損可能是高血壓腎病和心血管事件的共同的發(fā)病機(jī)制之一。近年來，有國外學(xué)者針對(duì)MAu在高血壓腎病患者中發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)作用進(jìn)行一系列的研究。最近由Mahfoud等[12]做的薈萃分析得出，高血壓合并有微量白蛋白尿患者與單純的高血壓患者相比，前者明顯地增加了心血管事件的發(fā)生率。而Kozan等[13]的研究認(rèn)為微量蛋白尿測(cè)試應(yīng)常規(guī)的用來作為篩選，以評(píng)估及監(jiān)測(cè)高血壓患者的心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。

另外，Hu等[11]的研究也提示GFR與MAu之間存在顯著的相互作用。在高血壓患者中同時(shí)存在MAu并具有低GFR值時(shí)，心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)值顯著增加[14]。大量的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，MAu的出現(xiàn)要早于GFR下降，是高血壓腎病的較早期診斷指標(biāo)之一。Bhavsar等[15]針對(duì)246例非洲裔美國高血壓腎病患者進(jìn)行102個(gè)月隨訪后發(fā)現(xiàn)，β微量蛋白尿水平和GFR水平對(duì)高血壓腎病進(jìn)展致ESRD的關(guān)聯(lián)性相比，前者具有更強(qiáng)相關(guān)性及更高的風(fēng)險(xiǎn)值。

1.3 Renalase蛋白

Renalase蛋白是腎臟分泌一種蛋白質(zhì)，其可降解血液中的兒茶酚胺從而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，具有調(diào)節(jié)心血管及外周血壓的功能。近年來，有學(xué)者聚焦在Renalase蛋白的研究上，Desir等[16]認(rèn)為CKD患者中Renalase蛋白的分泌不足可能是CKD患者高血壓發(fā)病機(jī)制之一，而高血壓本身就可加速CKD的進(jìn)展，致腎功能進(jìn)一步受損，加速了Renalase蛋白分泌減少，進(jìn)而反推了高血壓的進(jìn)展程度，增加了發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)度。Malyszko等[17]研究評(píng)估在血液透析患者中Renalase蛋白與高血壓、腦中風(fēng)之間的可能相關(guān)性，結(jié)果顯示有中風(fēng)及高血壓病史的血透患者血清中Renalase蛋白含量明顯低于無此類病史者，且ESRD患者血液中Renalase蛋白水平明顯低于健康對(duì)照人群，研究者推測(cè)認(rèn)為當(dāng)腎功能減低時(shí)交感神經(jīng)活性增加，兒茶酚胺的增加部分是腎臟清除率下降及Renalase蛋白的分泌減少所致，提升了心血管事件的發(fā)生率。

1.4 胰島素抵抗

當(dāng)高血壓并存肥胖、血脂異常及高血糖時(shí)會(huì)加重腎臟損害，而胰島素抵抗是這四者的共同病理生理基礎(chǔ)。其中肥胖患者中往往存在腎小球的高灌注、高濾過，這可致髓袢鈉重吸收增加，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活，加劇高血壓的程度。也有研究觀察到減輕體重能減少尿蛋白[18]，可改善腎功能，提示肥胖是高血壓腎病的危險(xiǎn)因素。高血壓患者常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，三酰甘油增高往往伴隨高密度脂蛋白下降及血黏度升高，推進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，而氧化性的低密度脂蛋白可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂而影響腎臟局部血流動(dòng)力學(xué)，還可促進(jìn)系膜細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞異常增生。低密度脂蛋白的重要組成成分是載脂蛋白B，有研究認(rèn)為載脂蛋白B升高是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素。因此，脂質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致腎動(dòng)脈的硬化，加速腎臟損害的進(jìn)展。

流行病學(xué)顯示，高血壓致ESRD患者中往往伴隨有胰島素抵抗，而胰島素抵抗不僅可以加速高血壓腎硬化的進(jìn)展，而且它引起的高胰島素血癥能刺激內(nèi)皮素-1的分泌，影響內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少一氧化氮（NO）釋放，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮血管作用，最終致血管舒縮功能失調(diào)，腎血流動(dòng)力學(xué)異常，致腎缺血加重腎小球、腎小管功能損害。Cristiana等[4]研究結(jié)果提示，在CKD的早期階段，有胰島素抵抗的患者其心血管疾病的發(fā)病率和死亡率明顯高于非胰島素抵抗的患者，因此，胰島素抵抗可能是原發(fā)性高血壓和高血壓腎病的共同的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 小結(jié)

高血壓腎病是高血壓患者常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者的生活質(zhì)量及其家庭經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重影響，而且ESRD治療困難、死亡率高，所以重在預(yù)防。因此，探明高血壓腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，研究可能的發(fā)病機(jī)制，了解靶器官損害的程度，并針對(duì)性開展干預(yù)措施，如控制危險(xiǎn)因素、正確應(yīng)用降壓藥、轉(zhuǎn)變不良生活方式?！吨袊哐獕翰》乐沃改稀分赋觯鎻垑好拷档?mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），可使發(fā)生終末期腎病的危險(xiǎn)減少1/4。良好的控制高血壓，降低心血管疾病的死亡率，預(yù)防或延緩高血壓腎病的發(fā)生和發(fā)展，是臨床醫(yī)師及患者共同面對(duì)的重要問題。

[1]Ruilope LM.The kidney as a sensor of cardiovascular risk in essential hypertension[J].JAm Soc Nephrol，2002，13（3）：165-168.

[2]Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The Seventh report of the joint national committee on prevention，detection，evaluation and treatmentof high blood pressure：the JNC 7 report[J].JAMA，2003，289（19）：2560-2572.

[3]Bohm M，Thoenes M，Danchin N，et al.Association of cardiovascular risk factors with microalbuminuria in hypertensive individuals：the i-SEARCH global study[J].JHypertens，2007，25（11）：2317-2324.

[4]Cristiana C，Colussi G，F(xiàn)edrizzi S，et al.Insulin resistance in the early stages of renal failure：implications for cardiovascular risk[J].Curr Diabetes Rev，2012，8（4）：268-273.

[5]Xu J，Li G，Wang P，et al.Renalase is a novel，soluble monoamine oxidase that regulates cardiac function and blood pressure[J].JClin Invest，2005，115（5）：1275-1280.

[6]Iseki K，Nakai S，Shinzato T，et al.Prevalence and determinants of hypertension in chronic hemodialysis patients in Japan[J].Ther Apher Dial，2007，11（3）：183-188.

[7]SchillaciG，Pirro M，Mannarino MR，et al.Relation between renal function within the normal range and central and peripheral arterial stiffness in hypertension[J].Hypertension，2006，48（4）：616-621.

[8]Mule G，Cottone S，Cusimano P，et al.Inverse relationship between ambulatory arterial stiffness index and glomerular filtration rate in arterial hypertension[J].Am JHypertens，2008，21（1）：35-40.

[9]Cirillo M，Del GL，Bilancio G，et al.Renal dysfunction as a marker of cardiovascular risk[J].G Ital Nefrol，2009，26（46）：79-82.

[10]Mcullough PA，Jurkovitz CT，Pergola PE，et al.Independent components of chronic kidney disease as a cardiovascular risk state：results from the Kidney Early Evaluation Program（KEEP）[J].Arch Intern Med，2007，167（11）：1122-1129.

[11]Hu B，Gadegbeku C，Lipkowitz MS，et al.Kidney function can improve in patientswith hypertensive CKD[J].JAm Soc Nephrol，2012，23（4）：706-713.

[12]Mahfoud F，Ukena C，Poss J，et al.Microalbuminuria independently correlates to cardiovascular comorbidity burden in patients with hypertension[J].Clin Res Cardiol，2012，27（9）：606-613.

[13]Kozan O，Ozcan EE，Sancaktar O，et al.The prevalence ofmicroalbuminuria and relevant cardiovascular risk factors in Turkish hypertensive patients[J].Turk Kardiyol Dern Ars，2011，39（8）：635-645.

[14]Farbom P，Wahlstrand B，Almgren P，et al.Interaction between renal function and microalbuminuria for cardiovascular risk in hypertension：the nordic diltiazem study[J].Hypertension，2008，52（1）：115-122.

[15]Bhavsar NA，Appel LJ，Kusek JW，et al.Comparison ofmeasured GFR，serum creatinine，cystatin C and beta-trace protein to predict ESRD in African Americanswith hypertensiveCKD[J].Am JKidney Dis，2011，58（6）：886-893.

[16]DesirGV.Renalasedeficiencyinchronickidneydisease，and itscontribution to hypertension and cardiovascular disease[J].Curr Opin Nephrol Hyper tens，2008，17（2）：181-185.

[17]Malyszko J，Koc ZE，Malyszko JS，et al.Renalase，stroke，and hypertension in hemodialyzed patients[J].Ren Fail，2012，34（6）：727-731.

[18]Shen WW，Chen HM，Chen H，et al.Obesity-related glomerulopathy：bodymass index and proteinuria[J].Clin JAm Soc Nephrol，2010，5（8）：1401-1409.

Research of hypertensive nephropathy

MA Quanzhong1 GUO Zhiyong2
1.Chinese People′s Liberation Army 71352 Troops Hospital,He′nan Province,Anyang 455000,China;2.Department of Nephrology,Changhai Hospital Affiliated to the Second Military Medical University of Chinese People′s Liberation Army, Shanghai 200433,China

Recently,the close relationship between the independent risk factors and mortality in patientswith hypertensive nephropathy has been gettingmore and more concern in our society.In this paper,we review lots of commentaries concerning the hypertensive nephropathy,through which we analyze and summarize the relationship between several factors(e.g. glomerular filtration rate,urinary albumin,insulin resistance,Renalas protein et al)and hypertension in patients with impaired renal function or cardiovascular events.The purpose is to ascertain the risk factors of hypertensive nephropathy and prevent/delay the occurrence and development of hypertensive nephropathy.

Hypertensive nephropathy;Glomerular filtration rate;Microalbuminuria;Insulin resistance

R544.1

A

1673-7210（2012）11（c）-0032-02

2012-07-30 本文編輯：李繼翔）