朱文秀 張延靜

護理文書是護士執(zhí)行醫(yī)囑并對患者病情的客觀記錄，護理文書書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整。中華人民共和國國務院令351號《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，患者有權(quán)復印體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等相關(guān)資料［1］。因此，護士應當規(guī)范護理文書書寫，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。我院發(fā)生1例因體溫單上數(shù)字涂改而導致的醫(yī)療糾紛，現(xiàn)報告如下。

1 資料

新生兒生后13 h未行大便，值班護士雖了解情況但在體溫單上誤將“0”寫成“1，”，隨即發(fā)現(xiàn)并涂改后交班。24 h后此新生兒仍未行大便，值班醫(yī)生立即給以轉(zhuǎn)院；后小兒死亡。家人索要病歷并發(fā)現(xiàn)涂改，遂懷疑護士未能真實反映病情而延誤治療導致新生兒死亡，因此產(chǎn)生糾紛。

2 思考

2.1 患者的權(quán)利與維權(quán)意識 根據(jù)《憲法》和民法通則，公民在患病時應該享有知情權(quán)和隱私權(quán)。知情權(quán)是公民應該享有了解與自己利益相關(guān)情況的權(quán)利。在求醫(yī)過程中，患者十分重視這一權(quán)益，加之社會上對保護消費者權(quán)益活動的廣泛開展，使患者利用法律維護個人消費合法權(quán)益的思想日趨成熟，他們把自己看作是醫(yī)療過程中一個特殊的消費者。《醫(yī)療事故處理條例》賦予患者更多權(quán)利，隨著患者維權(quán)意識的提高醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈上升趨勢，護理文書書寫內(nèi)容作為法律依據(jù)將面臨嚴峻的考驗［2］。

2.2 護理文書書寫中存在的問題

2.2.1 體溫單 用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、二便及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等［3］。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。記錄的真實準確性將直接反映患者的病情變化、藥物療效等，是醫(yī)療工作中重要的參考資料之一，要求護士填寫要客觀、真實、準確、及時、完整，如有模糊不清或涂改極易導致誤解而引發(fā)糾紛。

2.2.2 醫(yī)囑單 處理醫(yī)囑后要簽名，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后要簽執(zhí)行時間和名字。醫(yī)囑單漏簽名，護士在執(zhí)行醫(yī)囑后沒有及時在醫(yī)囑單上簽名，過后又遺忘，造成漏簽名，如需取證時將無法證明該醫(yī)囑是否執(zhí)行。醫(yī)囑下達時間與護士執(zhí)行時間不符一旦發(fā)生糾紛則有延誤治療之嫌。

3 護理文書書寫中存在的問題采取的對策

3.1 加強教育培訓，提高整體素質(zhì) 《病歷書寫基本規(guī)范》明確要求，當有錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人簽名。如用刀片刮去原來字跡或為整潔重新抄，特別是一些重要的時間點、數(shù)據(jù)等，給人的印象是要隱藏不真實，一旦發(fā)生糾紛反而降低了可信度。對《醫(yī)療事故處理條例》、《護士管理條例》等與護理人員密切相關(guān)的法律知識的學習，加強主動為患者服務的教育，加強醫(yī)護溝通和護理記錄書寫的質(zhì)控，做到知法、懂法、守法，用法律來規(guī)范自己的行為，提高整體素質(zhì)，保證護理記錄書寫質(zhì)量，預防、減少醫(yī)療護理糾紛的發(fā)生。

3.2 安全管理是重中之重 ①提高全體護士的安全意識，是保證護理安全的基礎(chǔ)。護理工作天天面對的都是一些瑣碎平凡的事，做到認真冷靜處理來提高護理的效果。②加強環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，層層把關(guān)，責任分明，提高護理文書書寫質(zhì)量。院內(nèi)設三級質(zhì)控組：護理部指導-科質(zhì)控-個人質(zhì)控，護士長定期組織總結(jié)學習，護理部每月抽查，將非共性問題向所在科室護士長指出，督促其及時糾正。對共性問題則利用每月一次護理業(yè)務學習進行講解，一份完善的護理文書能更好地提供病情觀察中法律依據(jù)。③細節(jié)管理是精髓，努力把小事做細，要求每一個護士都要重視細節(jié)，做好細節(jié)。讓所有的護理人員都牢牢樹立起風險源于細節(jié)、細節(jié)決定成敗的意識。細節(jié)管理是提高護理質(zhì)量，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，規(guī)避護理風險的關(guān)鍵。

4 結(jié)論

護理質(zhì)量管理是護理管理的核心。面對醫(yī)藥衛(wèi)生制度的改革，面對患者及家屬對護理服務和護理技術(shù)的質(zhì)量提出的越來越高的要求，對護理管理者提出了新的要求［4］。護理行為和護理過程的規(guī)范化問題已成當務之急，規(guī)范護理服務，規(guī)范質(zhì)量行為，對護理技術(shù)和服務過程中每個環(huán)節(jié)進行設計，使護理活動有法可依，有制度可循，有程序可遵，有標準可比，有記錄可查，違章可究，為護理質(zhì)量管理活動奠定堅實的基礎(chǔ)，使護理質(zhì)量管理向規(guī)范化、標準化、先進化發(fā)展。

［1］ 《醫(yī)療事故處理條例》

［2］ 林賢娜，傅佩芳，翁黛虹．實施ISO-9000標準 提高護理質(zhì)量管理水平．當代護士，2007，1：100-101．

［3］ 《護理文書書寫管理制度》

［4］ 湯朝陽．護理文書書寫中存在的潛在法律問題．中華現(xiàn)代臨床護理學雜志．2009，4(6)：383．