王冉冉

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率居高不下，使得剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的病例不斷增加。本院自2007年1月至2011年12月共收治16例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者，年齡23～35歲，平均29.5歲，均為足月妊娠行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，其中6例為縱切口，10例為橫切口，發(fā)病時(shí)間為剖宮產(chǎn)術(shù)后1月至6年，但大多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)。經(jīng)手術(shù)病理確診為子宮內(nèi)膜異位癥。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者術(shù)后出現(xiàn)腹壁切口瘢痕處腫塊，伴經(jīng)期疼痛，月經(jīng)凈后疼痛緩解，腫塊縮小，呈進(jìn)行性加重。其中5例需服用止痛藥物，11例疼痛可忍受。觸診于腹壁切口瘢痕處可及不規(guī)則結(jié)節(jié)，大小不等，質(zhì)地偏硬，較固定，有一定的壓痛。

1.3 輔助檢查 超聲顯示腹壁切口瘢痕處皮下軟組織內(nèi)可探及邊界不清的低至無(wú)回聲區(qū)，邊界不規(guī)則，欠清晰，無(wú)完整包膜，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)，包膜內(nèi)缺少血流頻譜。16例患者血清CAl25檢查均正常。

1.4 治療方法 16例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行手術(shù)治療，切口選擇于原剖宮產(chǎn)切口或腫塊上方，切口盡量大于腫塊，用銳性分離法游離病灶，電刀距腫塊邊緣外側(cè)1.0cm完整切除病灶及腹直肌前鞘，穿透肌層及腹膜者進(jìn)腹腔切除病灶，術(shù)中見12例病灶位于原手術(shù)切口脂肪層及腹直肌前鞘處，3例累及腹膜。1例浸潤(rùn)腹腔，與周圍組織緊密粘連，顏色呈紫藍(lán)色。

2 結(jié)果

術(shù)后病理檢查結(jié)果示：增生的纖維組織中可見子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)、纖維素及紅細(xì)胞、炎細(xì)胞，均證實(shí)為子宮內(nèi)膜移位病灶。16例患者術(shù)后均給予孕三烯酮2．5 mg，1次，每周2次，口服3個(gè)月，隨訪6個(gè)月～2年均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚，目前有幾種學(xué)說(shuō)，如子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)、淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)以及免疫學(xué)說(shuō)等［1］。目前認(rèn)為，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是由于手術(shù)操作過(guò)程中，具有異位生長(zhǎng)能力的子宮內(nèi)膜碎片脫落直接種植在切口上而形成的，屬醫(yī)源性種植。但在剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，子宮內(nèi)膜碎片污染切口并非少見，但腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率并不高，說(shuō)明大部分被子宮內(nèi)膜碎片污染切口者，并不發(fā)生內(nèi)膜異位癥，此時(shí)用子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)就無(wú)法解釋。最近有學(xué)者提出，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生和發(fā)展與內(nèi)膜干細(xì)胞可能有關(guān)。在位子宮內(nèi)膜基底層的干細(xì)胞異常脫落，在局部微環(huán)境的刺激誘導(dǎo)下進(jìn)入增殖、分化程序最終發(fā)展為子宮內(nèi)膜異位病灶［2］。在體外培養(yǎng)的異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞具有集落形成能力，更進(jìn)一步表明異位的子宮內(nèi)膜中可能存在干細(xì)胞。異位干細(xì)胞移入和分化可能是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的一種新機(jī)制。

3.2 診斷 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口瘢痕處或周圍出現(xiàn)與月經(jīng)周期密切相關(guān)的痛性結(jié)節(jié)。月經(jīng)期腫塊增大，疼痛明顯，月經(jīng)期后腫塊縮小，疼痛緩解，檢查腫塊質(zhì)地偏硬，較固定，邊界不清，有一定的壓痛，均為單個(gè)，彩色多普勒B超檢查可確定包塊的大小、部位、囊實(shí)性等。本組14例均臨床診斷，手術(shù)切除病灶送病理檢查確診。

3.3 治療及預(yù)防 藥物治療有假孕療法及假絕經(jīng)療法，一般至少用藥6個(gè)月以上，但由于腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥病灶處于大量結(jié)締組織包圍中，對(duì)藥物反應(yīng)差，故目前治療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥以手術(shù)切除為主。徹底完整切除病灶是最好的治療方法。徹底完整切除病灶，要做到在切除病灶時(shí)，應(yīng)同時(shí)切除異位結(jié)節(jié)周圍的纖維結(jié)締組織外正常組織的1～2 cm。為防止復(fù)發(fā)，本組14例患者術(shù)后均給予口服米非司酮片治療6個(gè)月。但只要病灶切除干凈，術(shù)后可不予輔助藥物治療，隨訪也不會(huì)復(fù)發(fā)。嚴(yán)格掌握剖官產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，是預(yù)防本病的首選措施。規(guī)范手術(shù)操作，保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野，切開腹壁時(shí)用濕鹽水紗布?jí)|保護(hù)好腹壁切口。在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量避免不必要的官腔操作。若胎盤自娩完整時(shí)不必常規(guī)擦拭官腔。擦拭官腔時(shí)應(yīng)一次性使用紗布，接觸官腔的紗布或器械不要接觸手術(shù)切口部位；縫合子宮切口時(shí)不穿透子宮內(nèi)膜，關(guān)腹前吸凈腹腔殘余液體，縫合腹壁切口時(shí)要用生理鹽水沖洗傷口。只要做到以上幾點(diǎn)，就能有效降低腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

［1］ 樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)．第 7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：325-326．

［2］ 王妹，郎景和．子宮內(nèi)膜異位癥一一種干細(xì)胞疾?。F(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，17(10)：721-723．