張建中 蔣群

食道異物為耳鼻咽喉-頭頸外科常見急診,簡單異物者較容易處理,而復(fù)雜異物常常伴發(fā)較嚴(yán)重并發(fā)癥,危及生命,成為一些醫(yī)院的糾紛病種[1]。如何在急診手術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評估,判斷并發(fā)癥的發(fā)生是臨床醫(yī)生必須解決的問題。我院2007年2月至2012年11月收治51例食道異物患者術(shù)前行食道CT三維重建檢查及8例術(shù)后復(fù)查CT判斷并發(fā)癥痊愈的經(jīng)驗,結(jié)合文獻(xiàn)報道如下:

1 臨床資料

1.1一般資料

本組患者中,男32例,女19例。年齡3～78歲。3～15歲5例,15～60歲3例,60歲以上43例。異物種類:食源性異物占80.4%,為雞骨、豬骨、鴨骨、大片肉塊,話梅等。非食物性異物占19.6%,如硬幣、假牙、鐵絲、陀螺等。就診時間4小時至120小時。

1.2麻醉和術(shù)式

術(shù)前根據(jù)食道CT三維重建技術(shù)了解供異物及其種類、大小、位置、與食道壁關(guān)系、有無食道穿孔及周圍膿腫,選擇合適的手術(shù)方式。3例表麻下纖維胃鏡下取出。1例全麻下行頸側(cè)切開取出異物。1例轉(zhuǎn)胸外科治療。全麻下食道鏡檢并取出異物45例,1例未發(fā)現(xiàn)異物。

1.3術(shù)后處理

一般異物取出后禁食水24小時,靜脈給予預(yù)防性使用抗菌藥物及全身營養(yǎng)支持療法。頸側(cè)切、食道穿孔及周圍膿腫者留置胃管,鼻飼,靜脈給予預(yù)防性使用抗菌藥物及全身營養(yǎng)支持療法。每日檢測體溫和白細(xì)胞計數(shù),術(shù)后2周復(fù)查食道CT。

2 結(jié)果

51例患者中50例患者成功取出異物。食道CT檢查發(fā)現(xiàn)3例細(xì)小魚刺(魚刺長度小于4mm),選擇纖維胃鏡方式成功取出。46例經(jīng)食道鏡檢發(fā)現(xiàn)并成功取出異物45例,1例未發(fā)現(xiàn)異物患者拒絕進(jìn)一步檢查及治療。1例異物為義齒,固定鋼絲分別刺入兩側(cè)食道壁,采用頸側(cè)切取出,1例發(fā)現(xiàn)縱膈膿腫轉(zhuǎn)胸外科治療。1例術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)食道兩處異物,成功取出,避免漏取。2例根據(jù)術(shù)前CT提示異物刺入食道壁的深度,判斷術(shù)后穿孔;術(shù)前發(fā)現(xiàn)食道穿孔及食道周圍感染者6例,該8例患者術(shù)后經(jīng)內(nèi)科保守治療10～14天后復(fù)查CT提示食道周圍軟組織或氣體影消失者為治愈。

3 討論

食道異物多發(fā)生兒童及老人,該人群不能準(zhǔn)確主訴,而且病程稍長者,入院前靜脈點滴藥物,掩蓋部分癥狀和體質(zhì)。以致手術(shù)醫(yī)生術(shù)前評估不足,工作陷于被動。食道CT三維重建技術(shù)的應(yīng)用,可幫助臨床完善診斷,較直觀的幫助手術(shù)醫(yī)師和患者交流。本組資料中51例患者經(jīng)手術(shù)證實并取出異物50例,為98%,提示食道CT三維重建對食道異物的診斷有很高的敏感性。有研究報道比較食道鋇餐及食道CT發(fā)現(xiàn)食管異物的比例分別為91.8%和88.2%[2],食道CT敏感性稍低于食道鋇餐。Loh WS等研究發(fā)現(xiàn)食道CT對食道異物的敏感性是100%,而特異性是70.5%,陽性率為89.5%,陰性率為100%,認(rèn)為食道CT未發(fā)現(xiàn)異物可以排除食道異物的診斷[3]。而對于某些特殊異物,如魚刺,有學(xué)者認(rèn)為CT軸面掃描結(jié)合三維重組技術(shù)可作為首選檢查方法[4]。

CT掃描后進(jìn)行多平面重建及容積重建等后處理技術(shù),不僅可提高食管異物的診斷準(zhǔn)確性,而且還可對食管異物的部位、數(shù)目、形態(tài)、位置,異物與食道壁的關(guān)系及有否繼發(fā)并發(fā)癥的顯示均能取得較滿意的效果,為手術(shù)醫(yī)生手術(shù)提供精確的術(shù)前評估,為患者提供合適的治療方案,判斷并發(fā)癥的發(fā)生:本組患者中多發(fā)性異物1例,術(shù)前CT檢查確診食道異物,仔細(xì)閱片時發(fā)現(xiàn)有一細(xì)鴨骨刺入食道壁,另有鴨肉帶骨嵌在食道內(nèi),手術(shù)成功取出兩處異物,避免漏取。可測量異物的大小:細(xì)小魚骨3例,測量其顯露在食道管腔內(nèi)長度約1-2mm。因食道鏡距離長,光纖照明,無放大作用,對細(xì)小異物尋找困難,我們選擇纖維胃鏡下取出,均獲成功。而對于粗大魚刺我們?nèi)赃x擇食道鏡手術(shù),有報道纖維胃鏡下取粗大魚刺,不僅沒有成功,還造成食道穿孔[5]。明確異物與食道壁關(guān)系:活動義齒1例,其固定鋼絲分別刺入兩側(cè)食道壁,深度約為3mm,我們選擇頸側(cè)切術(shù)式,避免食道鏡下拉取義齒造成對食道的廣泛損傷[6]。2例刺入深度約為5mm,食道周圍無氣泡影,我們術(shù)前反復(fù)和患者交流,術(shù)后穿孔機(jī)率極大。術(shù)中證實取出異物后食道穿孔,避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。CT對于食道穿孔及周圍膿腫的診斷顯著高于食道造影[7],其表現(xiàn)為食道壁增厚或不連續(xù),周圍泡狀、片狀氣體密度影或軟組織影。我們的經(jīng)驗是,因食道異物引起的穿孔及炎癥,食管周圍散在氣泡陰影及軟組織陰影小于1.1cm,局限,無廣泛彌散,我們?nèi)圆捎檬车犁R下將異物取出,術(shù)后保守治療,6例均取得好的治療效果。而1例伴發(fā)縱膈膿腫者轉(zhuǎn)胸外科治療。為確保手術(shù)安全,有學(xué)者[8]在術(shù)前行CT三維重建,制作食道及異物模型,并在體外模擬手術(shù)。

查閱文獻(xiàn),均未提供食道異物穿孔后治愈的標(biāo)準(zhǔn)。本組患者中有6例術(shù)后食道穿孔及食道周圍膿腫,術(shù)后留置胃管,鼻飼,全身運用強(qiáng)有力的抗菌藥物,維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療2周。復(fù)查食道CT提示食道周圍軟組織影及氣泡影消失,食道壁厚度正常后,拔出胃管,再行食道造影檢查,均未見造影劑分流。表明CT能為食道異物穿孔后的愈合提供影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所訴,食道CT三維重建不僅可以明確診斷食道異物;還可明確異物的數(shù)量、大小、與食道壁的關(guān)系,術(shù)前有無穿孔及周圍感染等,為手術(shù)醫(yī)生術(shù)前評估提供參考,保證醫(yī)療安全;且動態(tài)觀察食道CT可以判斷異物所致穿孔愈合的標(biāo)準(zhǔn);在食道異物圍手術(shù)期有很高的臨床價值。

[1] 陳龍.醫(yī)療糾紛司法鑒定爭議案例點評-食管異物梗阻后食管穿孔與醫(yī)療行為是否直接相關(guān)[J].上海醫(yī)學(xué),2007;4(3),302-304.

[2] Xu K,Chu H,Huang X.Comparative analysis chest CT 3DXreconstruction and esophagus barium swallow in esophagus foreign body[J].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.2010;24(12):549-550.

[3] Loh WS,Eu DK,Loh SR.Efficacy of computed tomographic scans in the evaluation of patients with esophageal foreign bodies[J].Ann Otol Rhinol Laryngol[J].2012;121(10):678-81.

[4] 羅敏,胡道予,王秋霞.多層螺旋CT對食管魚刺異物的診斷價值.中華放射學(xué)雜志[J] 2009,43(07) 743-747.

[5] 林琳 陳子松 李玲波。食道異物326例及并發(fā)癥的臨床分析[J].《齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報》2006,15(2),1814-1815.

[6] 黃益燈,周水淼,張速勤等.嵌頓性食管義齒異物治療體會[J].臨床耳鼻咽喉-頭頸外科,2003,17(6),372-373.

[7] 黃志明,黃展坤,吳夢楠等,多層螺旋CT在食道食源性骨性異物穿孔中的診斷價值[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,8(18)1242-1243.

[8] Chang JM,Yoo YS,Kim DW.Application of three-dimensional reconstruction in esophageal foreign bodies [J].Thorac Cardiovasc Surg.2011;44(5):368-72.