郭鵬 周明香 張寧 劉春利 陳海榮 宋蓓

患者，男性，54歲。2011年12月4日因“咳嗽、咯痰2月余”在當(dāng)?shù)鼐驮\，行胸部CT檢查見(jiàn)右肺上葉病變，內(nèi)可見(jiàn)空洞，痰中查到抗酸桿菌2＋（1～9條抗酸桿菌/10視野），診斷為“肺結(jié)核”，遂應(yīng)用2HRZE/4 HR方案抗結(jié)核治療。2012年1月20日開(kāi)始出現(xiàn)全身皮膚起紅斑、丘疹，伴瘙癢，至當(dāng)?shù)匦乜漆t(yī)院住院治療，考慮為藥疹，予以停用抗結(jié)核藥物并給予葡萄糖酸鈣、糖皮質(zhì)激素等藥物（具體藥物名稱(chēng)及劑量不詳）抗過(guò)敏治療，效果不佳。2012年2月8日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，全身皮膚仍潮紅、腫脹，并出現(xiàn)松弛性水皰、大皰，部分表皮剝脫，遂至山東大學(xué)齊魯醫(yī)院皮膚科就診，考慮診斷為大皰性表皮松解型藥疹、肺結(jié)核，建議至我院治療。2012年2月9日門(mén)診以“大皰性表皮松解型藥疹、肺結(jié)核”收住入院。

入院時(shí)查體：體溫36.9℃，心率88次/min，呼吸21次/min，血壓132/69 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），急性病容，神志清，精神差，平車(chē)推入病房，查體不合作。全身皮膚黏膜潮紅、腫脹，有大片脫屑，部分表皮剝脫，皮膚糜爛、缺損。顏面部水腫，雙眼有膿性分泌物溢出，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，黏膜糜爛、結(jié)痂，可見(jiàn)有膿性分泌物。咽部充血，扁桃腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心臟、腹部、神經(jīng)查體未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：2012年2月9日查肝功能和血液電解質(zhì)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶127 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶46 U/L，γ－L－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶77 U/L（動(dòng)態(tài)法），白蛋白26.9 g/L，鈉135 mmol/L，鉀4.4 mmol/L，氯98 mmol/L，鈣總量1.79 mmol/L。同一天查血常規(guī)：白細(xì)胞4.68×109/L，紅細(xì)胞4.43×1012/L，血紅蛋白127 g/L，中性粒細(xì)胞0.667，血小板100×109/L。

入院后請(qǐng)燒傷整形科及皮膚科專(zhuān)家聯(lián)合會(huì)診，予以：（1）人免疫丙種球蛋白（2.5 g/瓶，50 ml/瓶，濃度5%），每次200 ml 10 g靜脈滴注，1次/d，共應(yīng)用5 d。（2）甲強(qiáng)龍（40 mg/支）每次120 mg入生理鹽水100 ml靜脈滴注，1次/d，共應(yīng)用5 d；并應(yīng)用奧美拉唑（40 mg/支，40 mg/次）靜脈推注，2次/d，保護(hù)胃黏膜；復(fù)方甘草酸苷胺（20 ml/支，20 ml/次）靜脈推注，2次/d，保肝治療。定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，防止電解質(zhì)、血糖紊亂。（3）注意加強(qiáng)黏膜護(hù)理：1∶10 000高錳酸鉀清潔外生殖器，用5%碳酸氫鈉溶液漱口，防止口腔念珠菌感染，并用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼治療。（4）紫草油、納米銀抗菌凝膠（外用藥物涂抹全身，干燥即用，按需應(yīng)用）外用治療，注意保護(hù)性隔離。（5）應(yīng)用亞胺培南（0.5 g/支，0.5 g/次，靜脈滴注，3次/d）、利奈唑胺（0.6 g/袋，0.6 g/次，靜脈滴注，2次/d）、葡萄糖酸鈣（10 ml/支，10 ml/次，靜脈推注，2次/d）、馬來(lái)酸氯苯那敏（4 mg/片，4 mg/次，口服，3次/d）、復(fù)方氨基酸（250 ml/瓶，250 ml/次，靜脈滴注，1次/d）、脂肪乳（250 ml/瓶，250 ml/次，靜脈滴注，1次/d）抗感染、抗過(guò)敏、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療。10余天后，患者皮損明顯好轉(zhuǎn)，遂靜脈滴注阿米卡星（0.4 g/次，1次/d）、對(duì)氨基水楊酸鈉（8 g/次，1次/d）及口服中成藥優(yōu)福寧（4粒/次，3次/d）抗結(jié)核治療，經(jīng)觀(guān)察未再有皮疹及其他過(guò)敏現(xiàn)象發(fā)生，應(yīng)患者家屬要求，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。

討 論

藥疹是指藥物經(jīng)注射、內(nèi)服、吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜反應(yīng)，是藥物的不良反應(yīng)之一。根據(jù)藥疹的臨床表現(xiàn)不同，可分為蕁麻疹及血管性水腫型、猩紅熱樣或麻疹樣皮疹型、剝脫性皮炎或紅皮病型、多形紅斑型、大皰性表皮松解型和固定性藥疹6種［1－2］。本例屬大皰性表皮松解型，為嚴(yán)重型藥疹，是一種嚴(yán)重的全身性炎癥性皮膚病，起病急，進(jìn)展迅速，治療周期長(zhǎng)。該病除皮膚病變外，機(jī)體各系統(tǒng)、臟器可受不同程度的影響，如病情特重或救治不當(dāng)，死亡率可達(dá)10%～20%，死亡原因多為原發(fā)疾病惡化及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染（肺炎、敗血癥）、心力衰竭、腎功能衰竭、中毒性肝病等。

2 HRZE/4HR方案為目前應(yīng)用最廣泛的抗結(jié)核方案，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為肝功能損害，皮膚不良反應(yīng)亦有發(fā)生，但多為在療程中發(fā)生皮膚潮紅、瘙癢、鵝口瘡、丘疹、潰瘍、皮膚變色等癥狀［3］，本例所出現(xiàn)的全身藥物性大皰性表皮松解壞死者不多見(jiàn)。本例從發(fā)病情況及藥物治療看，考慮為抗結(jié)核藥物所致大皰性表皮松解型藥疹，4種抗結(jié)核藥物均未再次使用，根據(jù)報(bào)道，利福平所致可能性最大［4］?；颊哂盟?.5個(gè)月后出現(xiàn)，進(jìn)一步說(shuō)明長(zhǎng)期應(yīng)用藥物后易出現(xiàn)藥物性皮炎。因此提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者，在臨床應(yīng)用抗結(jié)核藥物尤其在應(yīng)用利福平時(shí)，除應(yīng)注意肝腎功能的檢查外，還應(yīng)注意是否有其他不良反應(yīng)的發(fā)生，有皮疹或瘙癢時(shí)要想到有藥物性皮炎的可能，并立即停藥作相應(yīng)處理，以免發(fā)生更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

［1］朱桂花，宋緒彬，王春英.藥物性皮炎的分類(lèi)與防治.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9（3）：18－19.

［2］丁潔衛(wèi)，唐志華，張林，等.抗感染藥物致剝脫性皮炎102例.中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2008，25（2）：164.

［3］何鐵牛，韓永興，陳彬.抗結(jié)核固定復(fù)合劑藥物不良反應(yīng)觀(guān)察.中國(guó)防癆雜志，2010，32（12）：828－830.

［4］李琦，孫瑩，段亞倩.409例主要抗結(jié)核藥不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析.中國(guó)藥房，2008，19（8）：620－621.