劉巨華 劉俊 丁波東

心力衰竭是臨床上風濕性心臟病比較嚴重的并發(fā)癥，近幾年其發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，其病死率較高。隨著風濕性心臟病病情的發(fā)展，患者出現(xiàn)心內(nèi)膜炎和心肌炎等全心臟炎癥，會導(dǎo)致患者的心臟單個或者多個瓣膜的正常功能造成影響，引起多種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀［1］。臨床研究［2］顯示藥物治療可在一定程度上緩解心力衰竭癥狀，改善患者生活質(zhì)量，為后期手術(shù)治療打下良好的基礎(chǔ)，從而大大提高手術(shù)成功率。我院采用呋塞米、多巴胺以及硝酸甘油合劑治療風濕性心臟病心力衰竭，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2009年1月至2012年1月我院收治的30例風濕性心臟病心力衰竭患者，其中男15例，女15例，年齡26～62歲，平均年齡42.8歲;所有病例均根據(jù)其臨床表現(xiàn)以及心臟超聲檢查確診，出現(xiàn)二尖瓣病變、主動脈瓣病變或者合并多瓣膜病變，出現(xiàn)不同程度的右左心大和雙下肢水腫，存在不同程度的呼吸困難;其中14例合并腹水;25例合并房顫;5例合并高血壓癥狀。治療前心功能為3～4級，23例出現(xiàn)多次心力衰竭癥狀。

1.2 方法 首先給予吸氧、口服利尿劑和洋地黃，同時進行抗感染、調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂、治療心律失常等治療和處理，然后給予多巴胺、呋塞米聯(lián)合硝酸甘油合劑進行綜合治療，將50 mg多巴胺、15 mg呋塞米以及8 mg硝酸甘油加到500 ml 5%的葡萄糖注射液里，配制好后進行靜脈滴注，滴注速度為每分鐘10～15滴，1次/d，連續(xù)滴注7 d，治療過程中要密切觀察患者的血壓以及心率的變化情況。若出現(xiàn)低血壓癥狀，可適量增加多巴胺的使用量;若出現(xiàn)頭痛等不適的癥狀，則減少硝酸甘油和多巴胺使用劑量，并減慢滴注速度;若出現(xiàn)低血鉀癥狀，注入10～15 ml 10%的氯化鉀。

1.3 臨床療效評價標準 顯效:臨床癥狀明顯改善，心功能改善達到1級，或心功能提高2級或者2級以上;有效:臨床癥狀有所改善，心功能提高在1級;無效:臨床癥狀未見改善或進一步加重，心功能提高不足1級?？傆行?顯效+有效。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療后，27例患者的心功能得到明顯改善，呼吸困難得到明顯改善，全身不適感基本消失，水腫、腹水均明顯減輕或消失，睡眠質(zhì)量得到提高，心胸比明顯減小，治療總有效率為90%。3例癥狀改善不明顯，無癥狀加重病例。

3 討論

風濕性心臟病患者出現(xiàn)疲倦、呼吸困難以及踝部水腫提示可能出現(xiàn)心力衰竭癥狀，風濕性心臟病早期積極進行抗鏈球菌感染，控制感染性心內(nèi)膜炎以及風濕活動，對于延緩心力衰竭出現(xiàn)具有重要作用［3］。心力衰竭的治療原則主要就是去除病因，降低心臟的前后負荷，增加心泵血量，并增強心肌收縮力［4］。

臨床研究［5］顯示不同劑量多巴胺具有不同的治療作用，大劑量大于10 μg/(kg·min)時，其可激活大部分靜動脈的α受體，促進血管收縮;中劑量5～10 μg/(kg·min)時，其可以激動β1受體，加強心肌收縮，使心率加快，心泵血量增加;低劑量小于5 μg/(kg·min)時，其可以作用于多巴胺受體，擴張冠狀動脈、腎動脈以及腸系膜動脈，增加腎血流量，并使得體循環(huán)動脈血管的阻力下降。呋塞米作為一種利尿劑，其具有作用迅速、療效強且持續(xù)時間較短的特點，對于出現(xiàn)瘀血和水腫的心力衰竭患者均可使用，由于其在腎功能不全、腎小球濾過率較低，當其他利尿劑無效時，其仍具有一定的利尿作用。在治療過程中可根據(jù)患者的反應(yīng)情況增加或減少利尿劑的用量。如果是難治性心衰病例，可增加劑量或予以靜脈推注。但該藥有一定的副作用，容易出現(xiàn)低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、心律失常等不良反應(yīng)，臨床上應(yīng)用時應(yīng)該格外謹慎。硝酸甘油具有舒張全身的小動脈平滑肌和動靜脈，并能有效的減輕心臟前后負荷，降低肺毛細血管壓、降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧。但有文獻報道服用硝酸甘油后，一些患者出現(xiàn)頭痛和低血壓等不適癥狀，必要時要減少硝酸甘油的使用量。三種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療心力衰竭，在治療心力衰竭時具有協(xié)同作用，多巴胺，可以增加腎、腦、心的血流量，呋塞米利尿劑的應(yīng)用可以增加尿量，尿量的增多，則可更有利于心力衰竭的糾正。而硝酸甘油則有擴血管的作用，雖然有些患者會出現(xiàn)體位性低血壓的不良癥狀但是此合劑中多巴胺可予以糾正，加上同時減少硝酸甘油的用量并放慢輸液速度就可以改善這一不良癥狀，可以發(fā)揮各自藥物的作用，又保持血流動力學相對平穩(wěn)。需要注意的是心力衰竭患者常常伴有電解質(zhì)紊亂癥狀，而使用利尿藥物治療時很容易影響患者的電解質(zhì)平衡，所以在治療過程中一定要實時密切觀察患者血壓和心率的變化情況，觀察患者對藥物的反應(yīng)的同時也要密切注意其電解質(zhì)的平衡情況，若發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)低鉀血癥狀，應(yīng)立即給予補鉀，以免發(fā)生心律失常［6］。

通過對本組資料研究顯示，采用多巴胺、呋塞米、硝酸甘油合劑治療風濕性心臟病心力衰竭可以顯著患者的心肌功能，通過藥物治療可以為后期的手術(shù)治療創(chuàng)造良好的條件，具有良好的使用意義和價值。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前治療心力衰竭的方法已從短期的、藥理學的治療轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的和修復(fù)性治療。由于藥物治療不能從根本上治愈心力衰竭，僅能緩解控制心力衰竭癥狀，以后可能會反復(fù)出現(xiàn)心功能不全的癥狀。所以當患者的心肌功能恢復(fù)到一定程度時要及時選擇手術(shù)治療，目前手術(shù)治療已成為臨床上治療風濕性心臟病心力衰竭的主要方法。

［1］許元勛.風濕性心臟病心力衰竭20例臨床療效分析.中國實用醫(yī)藥雜志，2011，6(22):68.

［2］徐靜，鄂淑云，高志磊.52例風濕性心臟病心力衰竭治療體會.醫(yī)學信息雜志，2011，24(2):828.

［3］樊劍.多巴胺速尿硝酸甘油合劑在風濕性心臟病心力衰竭中療效分析.內(nèi)蒙古醫(yī)藥雜志，2011，13(11):47.

［4］許元勛.風濕性心臟病心力衰竭20例臨床療效分析.中國實用醫(yī)藥，2011，6(22):68-69.

［5］郭麗泉.40例風濕性心臟病心力衰竭臨床治療分析.吉林醫(yī)學，2012，33(18):3940-3941.

［6］陳修，陳維洲，曾貴云.心血管藥理學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:523.