劉明嶺，林昌松，關(guān) 彤，劉清平，劉麗娟，雷旭杰，徐 強(qiáng)，張明英

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，廣東廣州510405)

中醫(yī)外治法治療風(fēng)濕病歷史悠久，種類(lèi)繁多，隨著科技的進(jìn)步、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)外治法也有了長(zhǎng)足進(jìn)步。中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡即是其中一典范，它融診斷、治療于一體，臨床應(yīng)用多年，療效可靠。筆者采用本技術(shù)治療各類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多例，現(xiàn)將臨床運(yùn)用體會(huì)進(jìn)行總結(jié)報(bào)道如下。

1 中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術(shù)概要

1.1 定義

中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡檢查治療術(shù)是以西醫(yī)解剖學(xué)、手術(shù)操作為基礎(chǔ)，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的微創(chuàng)診療技術(shù)。該技術(shù)融合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)窺鏡、微創(chuàng)外科技術(shù)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的小針刀技術(shù)，診療過(guò)程中在不破壞整體結(jié)構(gòu)的前提下，僅改善微細(xì)組織結(jié)構(gòu)，是毫針和常規(guī)外科手術(shù)無(wú)法替代的新技術(shù)，可視為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治法的延伸，具有疏通經(jīng)脈、開(kāi)痹消瘀作用。

根據(jù)不同病證采取不同的治療方法，常用術(shù)式有摘除術(shù)、清創(chuàng)灌洗術(shù)、松解術(shù)、對(duì)口灌注減壓術(shù)、椎管內(nèi)外會(huì)師減壓松解術(shù)、微創(chuàng)可視溶盤(pán)術(shù)等;常用治療手法有通透剝離法、橫向鏟剝法、縱向疏通法、縱向推剝法、倒鉤法、鉗剪法及中藥緩釋劑置入法等，這些療法可有效疏導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)病理產(chǎn)物的壅塞，消除局部炎癥。在治療時(shí)除在病變部位進(jìn)行相應(yīng)處理外，還需要根據(jù)中醫(yī)辨證論治及針刀理論，循經(jīng)疏通、松解，將局部治療與整體治療相結(jié)合、內(nèi)治與外治相結(jié)合。

1.2 特點(diǎn)

①微創(chuàng)操作:中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡在治療時(shí)針對(duì)風(fēng)濕病的特點(diǎn)，切口小于0.5 cm，最多開(kāi)通2個(gè)通道，有時(shí)一個(gè)利用通道也可完成整個(gè)診療過(guò)程。在治療過(guò)程中通過(guò)剝離疏通關(guān)節(jié)和病變組織及關(guān)節(jié)腔灌洗，以解除粘連，消除炎癥，恢復(fù)功能。術(shù)中創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后第二天即可進(jìn)行功能鍛煉。②可視操作:中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術(shù)利用影像設(shè)備進(jìn)行可視操作，可明確診斷，清晰辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)和病變情況，并將異物清除。此法減少了手術(shù)的危險(xiǎn)性、提高了手術(shù)的成功率。③安全操作:中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術(shù)采用局部浸潤(rùn)麻醉，創(chuàng)口小，感染機(jī)率小。④易學(xué)易用:術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，經(jīng)多年臨床實(shí)踐已成規(guī)范，即使內(nèi)科醫(yī)師、中醫(yī)師經(jīng)過(guò)3個(gè)月以?xún)?nèi)的實(shí)踐學(xué)習(xí)即可很快掌握要領(lǐng)。

1.3 適應(yīng)癥

①各種風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)頑固性腫痛:類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎等。②局部難治性的神經(jīng)、肌肉、韌帶病變:腰椎間盤(pán)突出癥、肩周炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)內(nèi)清理壞死組織，置管沖洗)、慢性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等。

2 應(yīng)用體會(huì)

2.1 診斷價(jià)值

中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術(shù)臨床具有重要的檢查診斷功能，在可視操作下能直視關(guān)節(jié)內(nèi)病變結(jié)構(gòu)，因而具有良好的診斷和評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)病變輕重的價(jià)值。關(guān)節(jié)腫痛查因:可疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、是醫(yī)生在風(fēng)濕病中常面臨的診斷難題。當(dāng)患者癥狀不典型，檢查化驗(yàn)沒(méi)有太多依據(jù)支持的情況下，以往醫(yī)生的診斷、治療多依靠經(jīng)驗(yàn)和診斷性治療?，F(xiàn)在，筆者采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術(shù)，在鏡下此3種疾病病變結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)完全不同，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可見(jiàn)痛風(fēng)石沉積于軟骨、滑膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊表面，滑膜增生不明顯;早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則表現(xiàn)為滑膜大量增生、充血，并有血管翳形成;骨性關(guān)節(jié)炎主要以軟骨磨損、缺失，暴露軟骨下骨為特點(diǎn)。這也給醫(yī)生對(duì)該類(lèi)疾病最直觀的感受，診斷不再模糊，治療更有針對(duì)性。對(duì)于某些關(guān)節(jié)腫痛患者治療效果欠佳，醫(yī)生多可采用本診療技術(shù)，可在鏡下觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，了解關(guān)節(jié)病變情況，可給患者一個(gè)明確診斷，做一份更合理的診治方案，因而對(duì)臨床診斷解釋具重大價(jià)值。

例1 患者，女，48歲，2012年3月14日初診。主訴:反復(fù)右膝關(guān)節(jié)腫痛0.5 a余，加重2 d。現(xiàn)病史:患者于2011年8月始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛、疼痛，下樓困難，活動(dòng)后加重，無(wú)嵌頓、行走困難，無(wú)晨僵，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予消炎鎮(zhèn)痛及關(guān)節(jié)穿刺抽液術(shù)等治療，患者右膝關(guān)節(jié)腫痛仍反復(fù)發(fā)作。遂于12月轉(zhuǎn)至另一家醫(yī)院就診，查紅細(xì)胞沉降率(ESR):50 mm/h。風(fēng)濕病組合II:抗CCP(－)，C－反應(yīng)蛋白(CRP)正常。右膝MR示:右膝關(guān)節(jié)滑膜增厚;考慮為右膝關(guān)節(jié)滑膜炎。予口服莫比可及昆仙膠囊治療，患者右膝關(guān)節(jié)腫痛仍反復(fù)發(fā)作，曾建議患者行關(guān)節(jié)鏡檢查，患者及其家屬拒絕。于今年1月始轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)卦\所就診，予中藥等治療，右膝關(guān)節(jié)腫痛仍反復(fù)。2 d前右膝關(guān)節(jié)腫痛加重，伴屈曲受限，現(xiàn)為求系統(tǒng)診治，遂來(lái)我院就診，由門(mén)診擬“右膝關(guān)節(jié)腫痛查因:右膝骨關(guān)節(jié)炎?”收住我科。檢查:右膝關(guān)節(jié)紅腫，局部膚溫升高，壓痛，右側(cè)浮髕試驗(yàn)(+)，屈曲約70°，摩擦感，雙下肢無(wú)浮腫。余四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫痛。入院診斷:右膝關(guān)節(jié)腫痛查因:右膝骨關(guān)節(jié)炎?類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?入院查類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，ESR 110 mm/h，CRP 97 mg/L，抗 CCP 抗體陰性。為明確診斷，2012年3月16日行中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡檢查治療術(shù)，鏡下見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜大量增生、充血，見(jiàn)血管翳形成，軟骨無(wú)明顯破壞。診斷為早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，術(shù)中排出大量濃稠關(guān)節(jié)液，給予反復(fù)藥水灌洗。藥物予塞來(lái)昔布、二藤通痹合劑(昆明山海棠、雞血藤組成)治療，經(jīng)治療右膝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕出院。1個(gè)月后復(fù)診，見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛無(wú)明顯復(fù)發(fā)，繼續(xù)予上述藥物治療。體會(huì):本例患者以單側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛為主，在外院未確診，治療效果欠佳。入我院查風(fēng)濕各類(lèi)指標(biāo)無(wú)明顯異常，依據(jù)臨床癥狀無(wú)法確診。筆者采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術(shù)，見(jiàn)到關(guān)節(jié)內(nèi)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變，確診為本病，按類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療后，效果良好。

2.2 治療價(jià)值

在風(fēng)濕病治療過(guò)程中，經(jīng)常見(jiàn)到各類(lèi)疾病導(dǎo)致的單關(guān)節(jié)腫痛，往往與病情嚴(yán)重、病程漫長(zhǎng)、治療不及時(shí)和不規(guī)范密切相關(guān)。這些病多見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎等，出現(xiàn)單或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛，長(zhǎng)期藥物、物理治療效果不佳，對(duì)患者活動(dòng)影響較大。筆者采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術(shù)，通過(guò)松解關(guān)節(jié)囊，解除粘連、攣縮，反復(fù)灌洗，清除局部炎性介質(zhì)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境等治療方法，再配合藥物注射(香丹注射液為主)活血祛瘀，改善局部血流及內(nèi)環(huán)境，松解粘連，能在短時(shí)間內(nèi)減輕關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能可得到明顯改善，且術(shù)后恢復(fù)快，不良反應(yīng)少。筆者采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)結(jié)節(jié)患者，術(shù)中可清除較大量的痛風(fēng)結(jié)晶，術(shù)后疼痛明顯緩解，縮短了住院時(shí)間，減少了藥物副作用。對(duì)于某些類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)明顯腫痛、活動(dòng)困難等癥狀，采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡治療后，腫痛明顯減輕，功能恢復(fù)得到大大的改善。

例2 患者，女，57歲，2012年5月3日初診。主訴:反復(fù)四肢中小關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性腫痛12 a，加重2周。現(xiàn)病史:患者12 a前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛，在中山附院診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，具體治療經(jīng)過(guò)不詳。此后曾多次在廣州市越秀區(qū)中醫(yī)院、廣東省省中醫(yī)院就診，先后予潑尼松、骨痛靈、西樂(lè)葆、甲鈷銨等藥物治療，癥狀進(jìn)行性加重，漸累及全身多個(gè)中小關(guān)節(jié)，伴晨僵約1 h。先后于2011年4月、5月在我院入院治療，期間予美洛昔康、雙醋瑞因、通痹靈片、二藤通痹合劑等藥物治療，好轉(zhuǎn)后出院。2012年3月癥狀加重，遂于越秀區(qū)中醫(yī)院就診，查風(fēng)濕三項(xiàng):類(lèi)風(fēng)濕因子:101 IU/mL，CRP 79 mg/L，ESR 122 mm/h。予潑尼松、芬必得、奧美拉唑等藥物治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療由門(mén)診以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎收入我院。入院癥見(jiàn):雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫痛，雙手麻木感，雙膝腫痛，右膝明顯，活動(dòng)受限，雙下肢后側(cè)牽拉痛，下蹲困難。專(zhuān)科檢查:雙膝腫脹，壓痛，雙側(cè)浮髕試驗(yàn)陰性，推髕試驗(yàn)陽(yáng)性，雙膝骨摩擦音陽(yáng)性。入院診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。入院后經(jīng)藥物、理療等治療11 d，手關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，左膝關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，行走好轉(zhuǎn)，但右膝腫痛較明顯，行走時(shí)疼痛加重。5月14日右膝行中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡檢查治療術(shù)，施術(shù)松解關(guān)節(jié)囊，生理鹽水反復(fù)灌洗，最后注入香丹注射液，術(shù)后腫痛即減輕，行走可。5月16日出院，規(guī)律服用抗風(fēng)濕藥物。5月25日來(lái)看門(mén)診，喜訴右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常了，行走自如。查雙膝腫脹不明顯，無(wú)壓痛，局部皮溫不高。體會(huì):本例患者有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多年，經(jīng)抗風(fēng)濕藥物治療效果可，但出現(xiàn)單關(guān)節(jié)頑固性腫痛，藥物治療效果差。經(jīng)中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術(shù)治療，術(shù)中患者訴右膝關(guān)節(jié)脹痛十分明顯，類(lèi)似針灸“得氣”感，術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛改善十分明顯，局部炎癥介質(zhì)得到消除，關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境得到改善。且患者規(guī)律服用抗風(fēng)濕藥物，獲得滿(mǎn)意療效，這也是中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術(shù)發(fā)揮遠(yuǎn)期療效的重要因素。

3 小結(jié)

風(fēng)濕病提倡內(nèi)治與外治相結(jié)合，中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術(shù)是外治法中極有價(jià)值的一種外治法，不僅可以輔助臨床醫(yī)師診斷疾病、評(píng)估病情，還有重要的治療價(jià)值，解決了既往對(duì)頑固性關(guān)節(jié)腫痛束手無(wú)策的難題。該技術(shù)相對(duì)關(guān)節(jié)鏡來(lái)講，具有簡(jiǎn)單易學(xué)、操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、療效好的優(yōu)點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)得到不斷發(fā)揚(yáng)、挖掘并加以提高。