田雪梅，王海東

(甘肅省中醫(yī)院風(fēng)濕骨病科，甘肅蘭州730050)

痛風(fēng)是一種嘌呤代謝紊亂的遺傳性疾病，是尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)、腎臟、皮下，及其他組織中引起相應(yīng)的病損和炎性反應(yīng)的一種疾病，以血中尿酸鹽增高為其特點［1］，進食高嘌呤食物、藥物、創(chuàng)傷、寒冷等均為誘發(fā)因素。該病好發(fā)于30～50歲的男性，典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，起病急驟，多在夜間發(fā)作，突然出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)活動受限，70%是以第一跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)部位。西醫(yī)急性期采用秋水仙堿和非甾類抗炎止痛藥物對癥治療，緩解期運用別嘌呤醇和苯溴馬龍等降尿酸藥物治療，藥物的副作用較大，患者經(jīng)常不能耐受。中醫(yī)藥在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較明顯的臨床療效，筆者采用武威漢代醫(yī)簡所載古方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，現(xiàn)介紹如下，以供同道參考。

1 病案舉例

例1 患者，男，30歲，2010年3月14日初診。主訴:右足踝腫痛反復(fù)發(fā)作2個月?；颊哂?個月前運動后出現(xiàn)右足踝腫痛，考慮為運動損傷所致，局部采用外用膏藥消腫止痛，疼痛漸緩解，未行進一步診治，病情反復(fù)，服用抗炎止痛藥后疼痛緩解，停藥后反復(fù)。為進一步治療，遂到本科就診。癥見:右踝關(guān)節(jié)紅腫，壓痛明顯，行走時疼痛加重，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。血尿酸檢查示:578 mmol/L。行右足踝關(guān)節(jié)彩超示:右踝關(guān)節(jié)處大量尿酸鹽沉積。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹病，濕熱阻絡(luò)證。治宜清熱利濕、通絡(luò)止痛，給予清熱逐風(fēng)方。藥物組成:苦參10 g，生石膏30 g，麻黃6 g，大黃10 g，附片3 g。水煎至50 mL，每日3次。同時給予清熱逐風(fēng)膏外敷(此膏藥為上方粉碎成細末后，用水和蜂蜜按一定比例調(diào)制而成)，取適量膏藥涂抹于腫脹的關(guān)節(jié)，厚度以一個硬幣厚薄為宜，外用醫(yī)用繃帶固定，1 d更換1次。建議低嘌呤飲食，加大飲水量，減少負重運動。1周后復(fù)診，患者局部紅腫已消退，疼痛明顯減輕，活動自如。

按 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床多屬濕熱阻絡(luò)，治以清熱利濕、通絡(luò)止痛為法。痹證之熱非實熱大熱，究其病因仍以感受風(fēng)寒濕邪為主，因此，一味單純清熱，并非熱清病愈，故少佐溫?zé)嶂?但其藥味要少，藥量要輕，總以清熱為主，且在郁熱得清后，繼以溫經(jīng)通絡(luò)之劑，療效更為徹底。

例2 患者，男，32歲，2010年8月22日初診。主訴:左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作10余a。患者2 a前出現(xiàn)右手中指關(guān)節(jié)腫痛，服用非甾體類藥物可緩解，未行相關(guān)診治，局部色暗紅，活動輕度受限，病情時有反復(fù)，無明顯晨僵，喜溫惡冷，小便清長，大便溏薄，舌淡紅或淡胖，脈弦緊，服用抗炎止痛藥病情改善欠佳，遂到當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，行手關(guān)節(jié)拍片示:右手中指遠端骨質(zhì)破壞，考慮為骨髓炎，遂行清創(chuàng)術(shù)，切開后排出大量結(jié)晶樣物質(zhì)，現(xiàn)患者已手術(shù)后1個月，左手中指傷口仍未愈合，前來就診。血尿酸檢查示:586 mmol/L。仔細閱片，右手中指骨質(zhì)呈穿鑿樣破壞，局部彩超提示:尿酸鹽沉積，局部骨皮質(zhì)不連續(xù)，符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎改變。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹病，屬寒濕阻絡(luò)型。給予祛寒逐風(fēng)方，藥物組成:黑附片20 g(先煎)，制川烏10 g(先煎)，川椒 10 g，細辛 10 g，澤瀉 20 g，白術(shù) 20 g。水煎，分2次口服，1 d 1劑。同時給予局部外敷祛寒逐風(fēng)膏(此膏藥為上方粉碎成細末后，用水和蜂蜜按一定比例調(diào)制而成)，取適量膏藥涂抹于腫脹的關(guān)節(jié)，厚度以一個硬幣厚薄為宜，外用醫(yī)用繃帶固定，1 d更換1次。局部配合微波治療，1次/d，建議低嘌呤飲食，注意保暖。1周后，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，傷口處分泌物明顯減少。

按 本案病寒濕阻絡(luò)之痹癥，運用祛寒逐風(fēng)方口服配合祛寒逐風(fēng)膏外敷，服藥7劑后，病情明顯改善。筆者認為，痹證之寒證，寒痛徹骨，機制為寒瘀交結(jié)，阻礙陽氣，陽氣不得外達，故非大辛大熱之品不能解其寒，故方中以黑附片為君藥，祛筋骨之沉寒積冷。

例3 患者，男，54歲，2009年10月6日初診。主訴:無明顯誘因，全身各關(guān)節(jié)疼痛加重2個月，疼痛固定?；颊哂型达L(fēng)病史20余a，全身多關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成，尤以雙膝關(guān)節(jié)為重，功能受限明顯，關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，時輕時重，每次發(fā)病自服秋水仙堿或抗炎止痛藥可稍緩解。2個月前無明顯誘因出現(xiàn)全身各關(guān)節(jié)疼痛加重，疼痛固定，關(guān)節(jié)處見大量痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)畸形，局部皮膚色暗，伴腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細。體格檢查:全身多關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)壓痛，活動受限，拄拐緩慢行走。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹病，屬肝腎不足，痰瘀痹阻證。治宜補益肝腎、化痰通絡(luò)，給予五勞七損方加瘀方加減。五勞七損方組成:桔梗 10 g，牛膝 15 g，川續(xù)斷 10 g，防風(fēng)10 g，遠志 10 g，杜仲10 g，赤石脂15 g，山茱萸10 g，肉蓯蓉 10 g，熟地黃 10 g，山藥 10 g，桑寄生 15 g，附片10 g(先煎)。瘀方組成:當(dāng)歸10 g，川芎10 g，牡丹皮 10 g，漏蘆 10 g，桂枝15 g，蜀椒10 g，蟲5 g。水煎，分2次口服，1 d 1劑。關(guān)節(jié)局部腫脹發(fā)熱，故局部外敷清熱逐風(fēng)膏(此膏藥為清熱在逐風(fēng)方諸藥粉碎成細末后，用水和蜂蜜按一定比例調(diào)制而成)，取適量膏藥涂抹于腫脹的關(guān)節(jié)，厚度以一個硬幣厚薄為宜，外用醫(yī)用繃帶固定，1 d更換1次。經(jīng)治療后，關(guān)節(jié)腫脹疼痛逐漸減輕，配合小針刀局部松解改善關(guān)節(jié)功能。

按 久痹必瘀，久痹必虛，痛風(fēng)的急性期、早期以濕熱為主，晚期則以肝腎不足、痰瘀內(nèi)阻為主，故治療以補益肝腎、化痰通瘀為主。

2 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年增加，且發(fā)病年齡越來越小，痛風(fēng)失治誤治的病例隨處可見，痛風(fēng)性腎病、痛風(fēng)造成的關(guān)節(jié)功能障礙的患者越來越多，患者生活質(zhì)量下降，同時家庭及社會的經(jīng)濟負擔(dān)加重，尋求一種有效、副作用小的治療方法有著深遠的意義。痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”“腳氣”范疇。《丹溪心法·痛風(fēng)》曰:“晝靜而夜發(fā)，發(fā)時痛處赤腫灼熱……先清其火而后調(diào)其氣血?！迸R床辨證多屬濕熱阻絡(luò)，中后期痰瘀互結(jié)，肝腎不足，寒濕阻絡(luò)。筆者主要采用出自武威漢代醫(yī)簡的4個方劑從寒、熱、瘀、虛4方面治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

2.1 清熱逐風(fēng)方

清熱逐風(fēng)方醫(yī)簡名為治魯氏清行解腹方［2］，簡曰:“治魯氏清行解腹方麻黃卅分大黃十五分厚樸石膏苦參各六分烏喙付子各二分，凡七物皆并冶合和以方寸匕一飲之良甚皆愈傷寒逐風(fēng)?！币钥鄥?、大黃等為君藥，烏頭、附子為臣藥。苦參苦寒，能利小便而清濕熱;大黃苦寒，能通大便而瀉熱攻積，二藥協(xié)同，通利大小便而使?jié)駸嵬?烏頭、附子之性一剛一柔，剛?cè)嵯酀沧嗌⒑凉?、溫陽通?jīng)之效，主治濕熱證型的痛風(fēng)。

2.2 祛寒逐風(fēng)方

祛寒逐風(fēng)方醫(yī)簡名曰傷寒逐風(fēng)方［3］，簡曰:“治傷寒遂風(fēng)方付子三分蜀椒三分澤舄五分烏喙三分細辛五分術(shù)五分凡五物皆冶合方寸匕酒飲日三飲?！狈街谐\用祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)之附子、蜀椒、烏喙、細辛之外，還用了澤瀉，功在利濕消腫，可謂用藥之妙，主治寒濕阻絡(luò)證型的痛風(fēng)。

2.3 瘀方

瘀方為化痰祛瘀的代表方［4］。簡曰:“廬二分桂二分蜀椒一分瘀方乾當(dāng)歸二分弓窮二分牡丹二分。”具有散寒化瘀、通絡(luò)止痛之功。方中當(dāng)歸甘辛性溫，補血、活血通補兼施;川芎辛溫，通利散瘀，善于走散;牡丹皮辛苦微寒，清熱涼血，活血消瘀;漏蘆苦能下瀉，咸能軟堅;桂枝溫通脈絡(luò)，通陽化氣;蜀椒辛而大熱，溫中散寒，除濕止痹癥遷延不愈，無論風(fēng)、寒、濕、熱之邪或正氣虛弱，均可導(dǎo)致血瘀的產(chǎn)生。氣血津液運行不暢，日久瘀阻于絡(luò)，津凝為痰，痰瘀痹阻?！额愖C治裁》言:“痹久必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)。”故見關(guān)節(jié)腫大，甚至強直畸形、屈伸不利，治宜化痰祛瘀、搜風(fēng)通絡(luò)。

2.4 五勞七損方

五勞七損方是以補腎為主，治療肝腎不足所致疾病的代表方［5］。簡曰:“治男子有七疾方何謂七疾一曰陰寒二曰陰賡三曰苦衰四曰精失五曰精少六曰橐下養(yǎng)濕?！庇衷?“治之方活樓根十分天雄五分牛膝四分續(xù)斷四分五昌蒲二分凡六物皆并治合和以方寸匕一為后飯愈?！北痉揭耘Ｏ?、續(xù)斷、烏頭補益肝腎，配以瓜蔞根、石菖蒲豁痰、理氣，以調(diào)暢氣機?！督饏T要略》在論述歷節(jié)病(痹證)的成因時指出:“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故日歷節(jié)?！闭f明肝腎虧虛、水濕浸漬、傷及血脈、留滯關(guān)節(jié)是歷節(jié)病的主要病因病機，其中以肝腎虧虛為病之本，寒濕內(nèi)浸為病之標(biāo)。醫(yī)簡中所載“五勞七損方”中晚期的痹證均有不同程度的肝腎不足，治當(dāng)以扶正祛邪、益腎通督為主。

［1］蔣明.中華風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京:華夏出版社，2004.

［2］王海東，王智明，田雪梅.運用武威漢代醫(yī)簡“治魯氏清行解腹方”治療風(fēng)濕病體會［J］.中醫(yī)研究，2010，23(3):52－54.

［3］田雪梅.武威漢代醫(yī)簡辨證治痹思想探析［J］.中醫(yī)研究，2011，24(8):69 －71.

［4］田雪梅，王智明.《武威漢代醫(yī)簡》之瘀方治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎80例臨床分析［J］.中醫(yī)研究，2009，22(9):23－24.

［5］王智明，吳燕，田雪梅，等.運用武威漢代醫(yī)簡“治東海白水候所湊方”治療風(fēng)濕體會［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2010，19(10):239 －240.