李德珍

(天水市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，甘肅天水741000)

慢性乙型肝炎是常見(jiàn)的傳染疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。我國(guó)屬乙肝病毒(HBV)感染高流行區(qū)，衛(wèi)生部2008年4月公布的全國(guó)人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示:我國(guó)人群乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶率從1992年的9.75%降至2006年的7.18%。1992年至今，我國(guó)兒童感染HBV人數(shù)和HBsAg攜帶者分別減少了約8000萬(wàn)人和1900萬(wàn)人［1－2］。盡管如此，在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，我國(guó)仍然是一個(gè)“肝病大國(guó)”。慢性乙型肝炎屬中醫(yī)學(xué)“黃疸”“脅痛”“積聚”“臌脹”范疇;但從伏邪學(xué)說(shuō)對(duì)慢性乙型肝炎進(jìn)行深入研究還相對(duì)較少。筆者通過(guò)長(zhǎng)期觀察認(rèn)為:慢性乙型肝炎其病因、發(fā)病機(jī)制，及自然史與伏邪理論有諸多相通、相關(guān)之處，故探討慢性乙型肝炎和伏邪之間的關(guān)系對(duì)中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎有重要的指導(dǎo)作用。

1 伏邪理論及其沿革

伏邪亦稱伏氣，“伏”是隱藏潛藏，“邪”是病因，伏邪主要指感受邪氣，即時(shí)不發(fā)，伏藏體內(nèi)，逾時(shí)而發(fā)。《素問(wèn)·生氣通天論》及《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“冬傷于寒，春必溫病。”是中醫(yī)學(xué)關(guān)于伏邪學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)理論。王叔和提出“伏寒化溫”說(shuō)，以闡發(fā)溫病的病因病機(jī)。朱肱《傷寒類證活人書(shū)》進(jìn)一步指出:“伏寒化溫而發(fā)病，實(shí)必感受時(shí)令之氣?！眲⒑娱g在伏氣致病的治法上一改“法不離傷寒，方必宗仲景”的局限，主張辛涼清透，寒涼清熱，苦寒瀉火，自創(chuàng)防風(fēng)通圣散、雙解散透邪清熱。吳又可倡異氣(雜氣)與伏邪膜原說(shuō)，其立論點(diǎn)在于通過(guò)觀察各種溫病的流行情況，發(fā)現(xiàn)“牛病而羊不病……人病而禽獸不病”的特異性，認(rèn)識(shí)到“究其所傷不同，其氣各異也，知其氣各異，故謂之雜氣。”并進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到雜氣的入邪途徑、侵犯部位、傳變方式與一般外感不同，指出:“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里。”在治療上，吳氏提出了透達(dá)膜原、分清內(nèi)外的治法。清代伏邪學(xué)說(shuō)達(dá)到鼎盛，葉天士《三時(shí)伏氣外感篇》系統(tǒng)論述了各種伏邪疾病的診治方法;吳鞠通在《溫病條辨》中對(duì)伏暑晚發(fā)作了詳細(xì)的論述;王孟英集伏氣學(xué)說(shuō)之大成，認(rèn)識(shí)到“伏氣溫病，自里出表，乃先有血分，而后達(dá)于氣分”。同時(shí)，劉吉人的《伏邪新書(shū)》、葉子雨的《伏氣解》進(jìn)一步擴(kuò)展了伏邪理論，其涵蓋的內(nèi)容不僅是溫病，還包括內(nèi)傷雜病。

2 伏邪理論的內(nèi)涵

2.1 正氣與邪氣是伏邪發(fā)病的關(guān)鍵

《素問(wèn)·金匱真言論》曰:“夫精者身之本也。故藏于精者春不病溫?！边@里的“精”即機(jī)體的正氣，強(qiáng)調(diào)正氣在伏邪發(fā)病中起到關(guān)鍵性作用;但并沒(méi)有說(shuō)“不藏于精，春必病溫”。表明了伏邪發(fā)病的另一關(guān)鍵:“邪氣”，邪氣是伏邪發(fā)病的先決條件;正氣與邪氣是伏邪發(fā)病的兩個(gè)核心因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)［3］認(rèn)為:慢性乙型肝炎的發(fā)病，其先決條件是乙肝病毒(HBV)的感染;但疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制與伏邪發(fā)病有諸多相關(guān)之處。

2.2 伏邪的特點(diǎn)

伏邪具有隱匿潛伏、黏滯纏綿、動(dòng)態(tài)積聚的特征［4］，隱匿潛伏是伏邪的重要特點(diǎn)，即在“伏”的狀態(tài)時(shí)，無(wú)論醫(yī)生還是患者，都難以覺(jué)察;《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“正邪之中人也微，先見(jiàn)于色，不知于身，若存若亡，莫知其情?！毙皻饬魬?，黏滯纏綿，是伏邪致病的又一特性，劉吉人《伏邪新書(shū)》指出:“感六淫而不即病，過(guò)后發(fā)病者，總謂之伏邪，已發(fā)而治不得法，病情隱伏，亦謂之伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之伏邪?！贝伺c慢性乙型肝炎病程漫長(zhǎng)，部分患者肝炎反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)是一致的。動(dòng)態(tài)集聚是伏邪的重要特征，潛伏于體內(nèi)的邪氣，其病邪的性質(zhì)及數(shù)量的變化與人體正氣密切相關(guān);由于年齡、稟賦、體質(zhì)和后天調(diào)養(yǎng)的差異，當(dāng)正氣不足時(shí)，機(jī)體的抗病能力減弱，邪氣的數(shù)量明顯積聚擴(kuò)大，性質(zhì)也隨著氣血陰陽(yáng)的虧虛而出現(xiàn)不同的變化。當(dāng)精氣充盛，正能勝邪，不僅伏邪數(shù)量會(huì)減少，同時(shí)伏邪的性質(zhì)、部位都會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。

3 伏邪與慢性乙型肝炎的相關(guān)性

乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，肝細(xì)胞內(nèi)HBV的數(shù)量與肝細(xì)胞病變無(wú)明顯相關(guān)性，肝細(xì)胞的病變主要由細(xì)胞免疫反應(yīng)所致，機(jī)體的免疫反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異［3］。其自然病程可分為3個(gè)階段，早期是免疫耐受期，HBV復(fù)制活躍，滴度較高(＞105copy/mL)，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平正常，肝組織學(xué)無(wú)明顯異常。大多數(shù)免疫耐受期來(lái)自圍生期與嬰幼兒期感染，由于小兒的免疫系統(tǒng)尚未成熟，不發(fā)生免疫應(yīng)答，多成為無(wú)癥狀攜帶者?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫與中醫(yī)學(xué)的“正氣”“精氣”雖稱謂不同，但其內(nèi)容是相同的，即機(jī)體的抗病能力。免疫耐受期不但與伏邪發(fā)病的正氣與邪氣兩個(gè)關(guān)鍵因素相關(guān)，而且與伏邪的隱匿潛藏特點(diǎn)密切相關(guān)。通過(guò)免疫耐受期的發(fā)展，機(jī)體免疫功能正常并逐漸識(shí)別乙肝病毒，即進(jìn)入免疫清除期，ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)有壞死炎癥表現(xiàn)，此階段正是在正氣與邪氣相持過(guò)程中，由于內(nèi)外條件的干預(yù)，使正邪力量發(fā)生變化，正能勝邪，與伏邪的動(dòng)態(tài)積聚特征密切相關(guān)。通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的免疫清除，約60% ～80%的患者逐漸清除病毒或抑制病毒，病毒處于非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期，出現(xiàn)HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，ALT水平正常，肝組織學(xué)無(wú)明顯炎癥。但有資料［5］表明:無(wú)論是圍產(chǎn)期和嬰兒期，或是青少年和成人期感染HBV者，在其非活動(dòng)期或低(非)復(fù)制期的HBV感染中，部分患者又可再活動(dòng)，出現(xiàn)HBeAg陽(yáng)轉(zhuǎn);或發(fā)生前C或C區(qū)啟動(dòng)因子變異，HBV再度活動(dòng)，但HBeAg陰性，這些患者可有肝炎反復(fù)發(fā)作。正如《伏邪新書(shū)》所云:“有已發(fā)治愈，而未能盡除其根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)，亦謂之伏邪?！迸c伏邪邪氣留戀、黏滯纏綿的特性相關(guān)。

慢性乙型肝炎無(wú)論其發(fā)病機(jī)制與自然病史，均與伏邪理論注重邪正兩方面的病機(jī)特點(diǎn)密切相關(guān)。免疫耐受期，正不勝邪，邪氣隱匿潛藏、積聚;免疫清除期，正氣充盛，正能勝邪，動(dòng)態(tài)變化;非活動(dòng)期或低(非)復(fù)制期，正盛邪衰，遺邪內(nèi)伏，留戀纏綿，伺機(jī)而發(fā)。因此，在慢性乙型肝炎各期病癥的治療中，把握伏邪的病機(jī)，重視正氣與邪氣在疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸中的作用，有利于發(fā)揮中醫(yī)藥特色療法在預(yù)防、治療、調(diào)節(jié)乃至康復(fù)的整體效應(yīng)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

4 從伏邪論治慢性乙型肝炎

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性乙型肝炎的治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗肝纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵。《慢性乙型肝炎防治指南》［5］推薦的抗病毒藥物包括干擾素、聚乙二醇干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋或替比夫定;但抗病毒治療的最佳時(shí)期和適應(yīng)癥相對(duì)局限，大多數(shù)免疫耐受期患者只能定期監(jiān)測(cè)，缺乏有效治療對(duì)策。此外，干擾素治療的不良反應(yīng)明顯，部分患者不能堅(jiān)持治療;核苷(酸)類藥物具有抑制病毒作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，但又存在療程相對(duì)不固定、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率低、療效不夠持久、長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異、停藥后可出現(xiàn)病情惡化等問(wèn)題。因此，如何探討從伏邪論治慢性乙型肝炎顯得非常重要。

4.1 免疫耐受期扶正透邪

免疫耐受期多來(lái)自圍產(chǎn)(生)期與嬰兒期感染，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，免疫系統(tǒng)尚未成熟，病機(jī)特點(diǎn)是正氣未充，邪毒內(nèi)伏，隱藏積聚。針對(duì)正虛邪伏，托邪無(wú)力的特點(diǎn)不宜直功邪毒，因邪毒深伏潛藏，直攻不及，隨著年齡的增長(zhǎng)，后天的調(diào)養(yǎng)，正邪力量的對(duì)比會(huì)發(fā)生變化，宜適時(shí)扶正透邪。此期臨床雖無(wú)癥狀，但應(yīng)細(xì)查稟賦體質(zhì)、面色舌脈和嗜好，辨析陰陽(yáng)氣血的偏虛情況進(jìn)行培補(bǔ)調(diào)理，改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。在扶正的同時(shí)強(qiáng)調(diào)一個(gè)“透”字，即托毒透邪，給邪以出路，使深伏內(nèi)臟營(yíng)血的邪毒得以外達(dá)。如蔣森［6］以正邪理論為指導(dǎo)，采用升陽(yáng)益氣解毒湯治療HBV攜帶者，在益氣升陽(yáng)的基礎(chǔ)上選用升麻、葛根、柴胡托毒透邪，以期達(dá)到“正復(fù)勝邪”的目的。

4.2 免疫清除期透邪解毒

此期患者正盛邪實(shí)，機(jī)體免疫功能正常，祛邪托毒有力，病機(jī)特點(diǎn)是動(dòng)態(tài)積聚、正能勝邪，表現(xiàn)血清酶學(xué)水平的升高和乏力、腹脹、納差、溲黃，及舌脈的變化;治療當(dāng)以清熱解毒為主，注重托毒透邪。如袁今奇等［7］以護(hù)肝抑毒2方治療免疫清除期患者，在大劑清熱解毒的基礎(chǔ)上，選用升麻、柴胡、皂角刺托毒透邪?？镙丸埃?］以茵陳四逆湯加味治療慢性乙型肝炎，利用四逆散的開(kāi)泄、分清、透達(dá)、升降之功取得良好效果，并認(rèn)為“實(shí)為伏邪，開(kāi)逐邪之門(mén)戶的鎖鑰之劑”。

4.3 免疫鞏固期護(hù)正御邪

此期的特點(diǎn)是正盛邪衰，邪毒殘伏，黏滯纏綿，表現(xiàn)為病毒學(xué)水平的非復(fù)制或低復(fù)制，血清酶學(xué)水平正?；蜉p度異常。但當(dāng)機(jī)體免疫功能低下或因它病藥毒，因而出現(xiàn)不完全免疫耐受，自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生等，殘伏邪毒又可伺機(jī)后發(fā)，可導(dǎo)致慢性乙型肝炎復(fù)發(fā)，治宜護(hù)正御邪，一方面，通過(guò)固護(hù)正氣，使正能御邪，除藥物治療外，生活起居的調(diào)養(yǎng)更加重要，《素問(wèn)·上古天真論》曰:“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”另一方面，仍要重視祛(透)邪解毒，如雍履平［9］提出“祛邪務(wù)專務(wù)盡”。治療應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異及舌脈變化，并結(jié)合病毒學(xué)、血清酶學(xué)水平的變化，適時(shí)調(diào)整扶正與解毒方藥的比例，以平為期。

4.4 調(diào)肝活血貫穿全程

HBV是嗜肝DNA病毒科中正類嗜肝DNA病毒科的一員，其嗜肝性與伏邪深潛內(nèi)臟、營(yíng)血，與黏滯纏綿的特性是相似的，因此，調(diào)肝活血當(dāng)貫穿始終。肝主疏泄，能通達(dá)表里，斡旋上下，調(diào)理氣血。肝主藏血，邪毒潛伏營(yíng)血，需借肝主疏泄之用托毒透達(dá)。活血養(yǎng)肝既可搗其巢穴，截?cái)嗯まD(zhuǎn)，又可防生它變，杜其后患，未病先防。

5 小結(jié)

筆者從伏邪理論的內(nèi)涵及伏邪的特點(diǎn)入手，以正邪理論為指導(dǎo)，結(jié)合慢性乙型肝炎的病因、發(fā)病機(jī)制，及自然病史進(jìn)行比對(duì)分析，認(rèn)為:免疫耐受期，正不勝邪，邪毒內(nèi)伏，隱藏積聚，治當(dāng)扶正透邪;免疫清除期，正盛邪實(shí)，邪毒動(dòng)態(tài)積聚，正能勝邪，治當(dāng)清熱解毒，托毒透邪;免疫鞏固期，正盛邪衰，邪毒殘伏，黏滯纏綿，治當(dāng)護(hù)正御邪，同時(shí)注重調(diào)肝活血，未病先防。且上述3期治療并非一成不變，臨證當(dāng)視病情變化，參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測(cè)結(jié)果，圓機(jī)活法，適時(shí)調(diào)整扶正透邪、解毒透邪、護(hù)正御邪等法的輕重緩急，拓寬慢性乙型肝炎的治療思路。

［1］戴志澄，齊國(guó)明.中國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1997.

［2］梁爭(zhēng)論，李和民，莊輝.乙型肝炎疫苗免疫效果影響因素和加強(qiáng)免疫策略研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2007，28(4):313－314.

［3］楊紹基，任紅.傳染病學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:30－31.

［4］張?chǎng)?，張俊龍，郭雷，?伏邪特征的詮釋［J］.中醫(yī)研究，2006，19(4):11 －14.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［J］.柳州醫(yī)學(xué)，2006，19(3):175－186.

［6］蔣森.對(duì)乙型肝炎“正復(fù)勝邪現(xiàn)象”的臨床分析［J］.中醫(yī)雜志，2000，41(12):730 －731.

［7］袁今奇，蔡鋼，袁明，等.護(hù)肝抑毒方清除慢性乙型肝炎免疫耐受及抑制病毒復(fù)制的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2009，19(6):323 －326.

［8］單書(shū)健，陳子華.古今名醫(yī)臨證金鑒:黃疸脅痛臌脹卷［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:312.

［9］雍履平.我對(duì)乙型肝炎的再認(rèn)識(shí)［J］.中醫(yī)雜志，1995，36(5):309.