張 偉，張雪玲

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科，山東濟(jì)南250011;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014)

氣機(jī)升降理論是中醫(yī)學(xué)理論的精髓、中醫(yī)氣化學(xué)說的根本，也是陰陽學(xué)說在氣機(jī)的動態(tài)消長轉(zhuǎn)化中的具體運(yùn)用。古人將自然界的升降出入引到機(jī)體的氣血生化中，即所謂天人合一。氣的升降出入運(yùn)動是機(jī)體生命活動的根本，升降出入一旦停息，也就意味著生命活動的終止。故《素問·六微旨大論》曰:“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏?！碧崾緳C(jī)體的病變皆因氣機(jī)升降失調(diào)引起，而治病的關(guān)鍵在于調(diào)理氣機(jī)升降，這也正是中醫(yī)治病的宗旨所在。

1 氣機(jī)升降理論概述

1.1 升降理論的起源

古典哲學(xué)認(rèn)為:氣是構(gòu)成宇宙萬物的原始物質(zhì)。氣在不斷的運(yùn)動中，“積陽為天，積陰為地”，天地二氣相交感，化生自然界，包括人類在內(nèi)的萬物。升降出入是氣運(yùn)動的基本形式，簡稱為“氣機(jī)升降”［1］。陽氣輕清，向上向外;陰氣重濁，向下向內(nèi)。但陰陽要維持相對的平衡，從而構(gòu)成統(tǒng)一的整體，則在陽的一方面又當(dāng)降當(dāng)入，在陰的一方面又當(dāng)升當(dāng)出。對于陰升陽降、陰出陽入的原因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為是由于陰中有陽、陽中有陰的緣故。王冰在注《素問·天元紀(jì)大論》時說:“天有陰故能下降，地有陽故能上騰，是以各有陰陽也。陰陽交泰，故化變由之成也?！笨梢?，陰氣上升，必有陽氣所助，陽氣下降，必得陰氣以降［2－4］。歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)展和完善這個理論，尤其是清代黃元御和民國時期的彭子益，將升降理論演繹的淋漓盡致，令人耳目一新。

1.2 圓運(yùn)動——中醫(yī)之魂

機(jī)體氣機(jī)升降法于自然，古人通過對天地運(yùn)動的觀察，發(fā)現(xiàn)氣機(jī)運(yùn)動是個圓運(yùn)動，而此“圓”以土氣為軸。萬物分陰陽，陽土左升，方其半升，未成火者，為木;升而不已，積溫成熱，為火;胃土右轉(zhuǎn)，方其半降，未成水者，為金;金氣性涼，降而不已，積涼成寒，則化為水。在自然界，面南而立，宇宙星辰自東而南、而西、而北運(yùn)轉(zhuǎn)不息，周天三百六十度，中央居中，此乃位之五行。在1 a中，隨著天地的運(yùn)轉(zhuǎn)，又有春、夏、秋、冬4季，長夏亦居中，此乃時之五行。天地之氣在天體運(yùn)轉(zhuǎn)和時間變換中就形成了各種氣候，如東生風(fēng)、南生熱、西生燥、北生寒、中央生濕，即氣之五行。道法自然，天人一體，古人將這種不變的自然規(guī)律推論到機(jī)體中，以五行對應(yīng)五臟，形成了別具特色的中醫(yī)體系，并利用這些規(guī)律養(yǎng)生防病，使人類得以繁衍生息。

說圓運(yùn)動理論是中醫(yī)之魂，主要在于它幾千年來在中醫(yī)臨床中發(fā)揮著不可替代的指導(dǎo)作用。圓運(yùn)動有它自己的樞軸和輪軸，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“風(fēng)寒在下，燥熱在上，濕氣在中?！睆埦霸缹Υ俗隽巳缦陆忉?“寒居北，風(fēng)居?xùn)|，自北而東，故曰風(fēng)寒在下，下者左行也;熱居南，燥居西，自南而西，故曰燥熱在上，上者右行也;地者土也，土之化濕，故曰濕氣在中也?！闭f明濕土居于上下升降之中是很重要的，濕土既然居中，可見是風(fēng)寒燥熱升降之樞［2，5－7］。表明中土能引導(dǎo)風(fēng)寒左行、燥熱右轉(zhuǎn)，有主升者，即有主降者。土也分陰陽，陰土即脾，陽土即胃。黃元御在《四圣心源·天人解》中說:“祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣，中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，生于上，則為心。戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。是人之五行也?！边@也是五臟生成的生理機(jī)制。綜上所述，圓運(yùn)動之樞軸即脾胃、肝、心、肺、腎則構(gòu)成其輪軸。因此，當(dāng)臟腑發(fā)生病變時，除了考慮本臟病變外，還應(yīng)考慮樞軸的問題，樞軸失調(diào)，氣機(jī)不利，同樣會影響臟腑功能。

中醫(yī)有很多方法調(diào)整氣機(jī)升降，如藥物、針灸、拔罐等，運(yùn)用最多的當(dāng)屬藥物。藥物治病的基本作用不外是扶正祛邪、消除病因、恢復(fù)氣機(jī)升降及臟腑功能。藥物之所以能針對病情，發(fā)揮上述功效，是由于各種藥物本身各自具有若干特性和作用，即藥物的偏性，主要包括四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)等［6，8－10］。四氣即寒、熱、溫、涼，五味即酸、苦、甘、辛、咸，四氣和五味的運(yùn)用主要以患者體質(zhì)及五行為指導(dǎo)。調(diào)整氣機(jī)升降，藥物的升降浮沉是不可忽略的重要因素，如半夏降胃氣，蘇子降肺氣，茯苓健脾兼升脾氣等。臨床處方用藥要綜合考慮方可藥到病除。

2 氣機(jī)升降理論在肺系疾病中的運(yùn)用

2.1 與肺相關(guān)的臟腑

肺葉清虛嬌嫩，在臟腑中其位最高，又因其開竅于鼻，外合皮毛，易受外邪侵襲。肺的主要生理功能為主氣司呼吸、主行水、朝百脈主治節(jié)，凡能參與其所主功能者均可影響到肺，主要有以下幾個。

2.1.1 肺與脾(胃)

肺主攝納清氣，脾主運(yùn)化而化生谷氣，同時，肺主行水而脾主運(yùn)化水液，故二者在氣的生成和水液代謝方面有相關(guān)性。從氣機(jī)上講，脾氣健運(yùn)，脾土左升，胃土右轉(zhuǎn)，則肺氣得以宣降，此乃常態(tài)。如若不然，水濕困脾，脾土滯陷，生氣遏抑，肝脾不升，氣不上升則無以降，肺氣不降，則易發(fā)咳嗽、喘逆之證。臨床遇咳喘甚重者，如若單純通調(diào)肺氣而無所得，不妨調(diào)理脾胃一試。

2.1.2 肺與腎

肺為水之上源，腎為主水之臟;肺主呼吸，腎主納氣，這些特點(diǎn)都體現(xiàn)了肺與腎的緊密聯(lián)系。肺屬金，性涼;腎屬水，性寒，積涼而為寒，金水相生。肺氣久虛，肅降失司，與腎氣不足，攝納無權(quán)往往相互影響，特別是年老的慢性阻塞性肺疾病患者，氣短喘促，呼吸淺表，呼多吸少，多可通過理肺益腎得到緩解。

2.1.3 肺與肝

肝主升發(fā)，肺主肅降。肺與肝的聯(lián)系主要表現(xiàn)在氣機(jī)升降上。肝生于左，肺藏于右，肝升肺降，升降協(xié)調(diào)，對全身的氣機(jī)通暢和氣血調(diào)和起著重要的指導(dǎo)作用，古人稱之為“龍虎回環(huán)”。若左升太過，右降不及，如臨床所見肝火犯肺證，則可通過佐金平木法，清肺瀉肝來調(diào)暢氣機(jī)。其中，肺與脾胃、腎的關(guān)系尤為密切，在臨床常見的肺系疾病中，調(diào)肺的同時需要顧護(hù)脾胃或顧護(hù)腎的情況較多見，而肝肺不調(diào)的實(shí)例相對來說較少。

2.2 經(jīng)典方劑在氣機(jī)升降方面的體現(xiàn)

在中醫(yī)發(fā)展的歷史長河中，氣機(jī)升降理論一直指引著中醫(yī)臨床，尤其在中醫(yī)經(jīng)典古籍中體現(xiàn)得淋漓盡致。現(xiàn)以經(jīng)典條文方劑為例，分別從肺與脾胃、腎相關(guān)的角度，分析氣機(jī)升降理論在肺病中的運(yùn)用。

2.2.1 生姜甘草湯

本方出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》，曰:“治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥口渴?！敝饕糜谔摵勿舻淖C治。由于肺氣虛寒，既不能輸布津液，又不能攝納津液，故致咳唾涎沫不止，咽燥口渴但不欲飲，治以生姜甘草湯溫復(fù)肺氣，培土生金。此方藥物僅有4味，用藥圍繞脾肺而設(shè)，肺屬太陰之臟，太陰以濕土主令，用生姜可溫化寒飲，即有一定的燥濕之功，又可宣肺;脾亦為太陰之臟，取人參、甘草、大棗可補(bǔ)脾益氣，使脾土左旋，胃土右轉(zhuǎn)，以利肺氣宣降。本方為調(diào)理氣機(jī)升降的經(jīng)典方。

2.2.2 麥門冬湯

本方出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》，曰:“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”本條主要論述虛熱肺痿的證治，其病理機(jī)制為津液耗傷，肺胃陰虛，陰虛火旺，虛火上炎，肺氣上逆，此虛火即為少陽相火;但是，若要肺氣得降，則須胃土右轉(zhuǎn)，帶動少陽相火和肺氣下降，相火既降，再加以養(yǎng)陰潤肺，則諸癥自平。本方中，麥冬主養(yǎng)肺陰還可清少陽相火;半夏主降肺胃之氣，胃土的右轉(zhuǎn)需要脾土左升的配合;人參、甘草、粳米、大棗健脾益氣，培土生金。全方共奏潤肺下氣之效。

2.2.3 金水六君煎

此方出自《景岳全書》，曰:“治肺腎虛寒、水泛為痰，或年邁陰虛，血?dú)獠蛔?，外受風(fēng)寒、咳嗽、嘔惡、喘急等證神效?！奔磳榉文I不足證而設(shè)，肺氣虧虛，氣逆于上，腎不納氣，犯上作喘。方中以陳皮、茯苓健脾除濕，使脾土左旋;當(dāng)歸滋木清風(fēng)，使肝氣升發(fā);半夏降肺胃之氣，胃土右轉(zhuǎn)，肺氣肅降;熟地黃滋腎益水養(yǎng)陰。諸藥合用，可達(dá)到肺腎俱補(bǔ)、調(diào)暢全身氣機(jī)的作用。至于肝火犯肺者，治法主要以解郁為主，因肝郁過度即化火，從而損及肺金，除調(diào)理圓運(yùn)動中氣機(jī)不暢之處外，臨床多用青黛、牡丹皮、山梔子清瀉肝火，使肝氣得以正常升發(fā)。代表方劑如黛蛤散合加減瀉白散，青黛主入肝肺二經(jīng)，重在清瀉肝火，蛤殼、桔梗、枳殼等作用于肺氣，清瀉肺火，使之恢復(fù)宣降，陳皮、青皮作用于樞軸脾胃。以此得之，經(jīng)典方劑在組方配伍的同時往往皆涉及樞軸和輪軸。

3 小結(jié)

肺系可謂保衛(wèi)機(jī)體的第一道門戶，防其被邪氣侵襲尤為重要。機(jī)體的氣機(jī)升降離不開其樞軸和輪軸，肺為輪軸之一，其病變可因輪軸引起，也可因樞軸引起。雖然肺主宣發(fā)肅降，但其總體趨勢為降，肺氣一旦上逆，則諸病起。中醫(yī)學(xué)氣機(jī)升降學(xué)說為肺系疾病的治療提供了理論依據(jù)，同時也在臨證實(shí)踐治療中得到了驗(yàn)證，只有明析臟腑氣機(jī)升降理論，才能更好地把握病機(jī)，提高療效。

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