趙雪茹

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)直接觀察十二指腸乳頭并通過插管將造影劑注入胰膽管的開口，顯示胰膽管情況，明確胰膽病變［1］。是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP技術(shù)基礎(chǔ)上，已經(jīng)形成了十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD)等治療技術(shù)。但作為一種侵入性的診治技術(shù)，不可避免的產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如何通過加強護理工作減少和預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)，提高ERCP術(shù)的成功率和減輕患者的痛苦，現(xiàn)根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年6月我科收治并行ERCP檢查及行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD)等治療的患者162例。男92例，女70例，年齡19～83歲之間。其中術(shù)前經(jīng)超聲、CT、MPCP檢查并結(jié)合臨床檢查明確診斷的為143例，膽道原發(fā)腫瘤34例，轉(zhuǎn)移瘤22例，膽道結(jié)石64例，胰腺炎23例;術(shù)前診斷不明者19例，術(shù)后診斷為膽道泥沙樣結(jié)石12例，硬化性膽管炎3例，腫瘤2例，慢性胰腺炎2例。

1.2 方法 根據(jù)患者病情及鏡下表現(xiàn)行ERCP檢查及相應(yīng)的治療，膽道結(jié)石患者在x線監(jiān)視下行機械碎石，網(wǎng)籃取石或氣囊導(dǎo)管取石，如乳頭水腫明顯，有影響膽道通暢者行乳頭切開并鼻膽管膽汁引流術(shù)，因腫瘤等致使膽道梗阻者行內(nèi)支架置入;結(jié)石無法取盡者，術(shù)后行內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD);急性感染性膽道梗阻者，先行非x線監(jiān)視下ENBD，再擇期行ERCP及相應(yīng)的治療，預(yù)防急性化膿性膽管炎的發(fā)生［2］。

2 結(jié)果

143例患者經(jīng)ERCP術(shù)后，梗阻患者黃疸減輕明顯，膽道結(jié)石合并急性化膿性膽管炎患者感染控制。5例患者出現(xiàn)一過性血淀粉酶升高外，經(jīng)內(nèi)科治療后恢復(fù)正常，腹痛患者3例，給予對癥處理后好轉(zhuǎn)，發(fā)熱并白細(xì)胞升高2例，考慮膽道感染，抗感染治療后恢復(fù)正常。其中有1例80歲女性膽管癌患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血，給予治療后穩(wěn)定。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 因ERCP技術(shù)為專業(yè)性非常強的治療技術(shù)，對于廣大患者及家屬來說比較陌生，對此方面的相關(guān)知之甚少。因此，許多患者會出現(xiàn)恐懼焦慮等心理表現(xiàn)。由于患者的緊張等情緒因素一定程度影響腸道的功能，尤其是十二指腸降乳頭平滑肌的活動度，不利于手術(shù)的成功。所以術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹其先進性和安全性，術(shù)中可能存在的不適和術(shù)后注意事項，對患者存在的疑問一定要有耐心仔細(xì)的解釋。術(shù)前的心理疏導(dǎo)，能消除患者緊張、恐懼心理，使患者在術(shù)中積極配合，有利于檢查和治療的順利進行，提高成功率，減少或減輕并發(fā)癥。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 首先，應(yīng)充分評估患者的病情及一般情況，主要包括心肺功能，肝腎功能，血常規(guī)、凝血功能、血、尿淀粉酶以及生命體征等。術(shù)前指導(dǎo)患者禁食8 h，禁水4 h，測量尿量，除去義齒及附屬金屬飾品等，常規(guī)做碘過敏試驗，必要時做造影劑及抗生素過敏試驗;為便于插管，提高成功率，減少患者痛苦，術(shù)前至少30 min，遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射安定10 mg、山莨菪堿10 mg、度冷丁50 mg以達(dá)鎮(zhèn)靜、松弛乳頭括約肌提高插管的成功率的目的。檢查并清潔X光機，嚴(yán)格消毒所有內(nèi)鏡和器械，清點術(shù)中用品，必要時可準(zhǔn)備急救藥品及器械。調(diào)試X線屏，便于施術(shù)者觀察。

3.2 術(shù)中護理 協(xié)助患者根據(jù)手術(shù)需要擺好體位，一般取左側(cè)臥位，術(shù)中根據(jù)需要行俯臥位，指導(dǎo)患者均勻呼吸并做吞咽動作配合進鏡。整個操作過程中均應(yīng)觀察患者面色及生命體征等的變化，對于重癥患者應(yīng)全程心電監(jiān)護。若出現(xiàn)劇烈腹痛，生命體征異常及時停止插管;并積極協(xié)助醫(yī)師處理。插管成功后，配合醫(yī)師推注造影劑，緩慢勻速推注，邊推注邊于患者交流，指導(dǎo)患者放松，如阻力較大，切忌強行推注，適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管后再次推注。如胰管顯影后可停止推藥，并抽出造影劑，避免胰管內(nèi)壓力過高。對膽管造影時，顯影藥量及注藥速度可適當(dāng)加大，使膽管顯影清晰。

4 術(shù)后護理

4.1 術(shù)后常規(guī)護理 患者取平臥或頭高位靜臥休息，常規(guī)心電監(jiān)護，禁食24 h。重癥者可適當(dāng)延長禁食和臥床休息時間。行鼻膽管引流的患者會出現(xiàn)上腹疼痛不適，咽部疼痛惡心等不適，應(yīng)向患者講明引流的作用及意義，避免產(chǎn)生抵觸情緒，并指導(dǎo)患者取舒適臥位，淡鹽水漱口以減輕咽部不適。妥善固定好引流管，避免滑脫，鼻翼固定處記號筆做標(biāo)記，每日觀察，指導(dǎo)患者避免急轉(zhuǎn)身，床頭懸掛警示標(biāo)志，并告知患者及家屬脫管的危險性。每日觀察引流液的量，顏色，性狀，如有膽道感染及泥沙結(jié)石不能完全取出，遵醫(yī)囑給予生理鹽水加入慶大霉素沖洗，應(yīng)注意沖洗的速度不應(yīng)太快，沖洗過程中應(yīng)詢問患者有無不適，操作過程應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，觀察膽汁引流液有無結(jié)石樣物質(zhì)及壞死物質(zhì)，有無血性液體。一般每日引流量在200～800 ml，若懷疑導(dǎo)管堵塞或脫出，行x線透視檢查，可給予沖洗通暢。如第二日患者無腹疼，引流管通暢，復(fù)查血尿淀粉正常，指導(dǎo)患者進食少量流食，并觀察腹疼情況。

4.2 術(shù)后并發(fā)癥護理

4.2.1 急性胰腺炎 為ERCP術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要是反復(fù)的插管引起壺腹部水腫和造影時過高的注射壓力引起胰管過度充盈等原因。因此，護士在ERCP術(shù)中配合操作的技術(shù)要熟練，推注速度應(yīng)緩慢。術(shù)后護士應(yīng)觀察患者有無腹痛及疼痛的性質(zhì)和部位，有無腹膜刺激征。術(shù)后查血尿淀粉酶是否升高。如果診斷為胰腺炎，患者應(yīng)禁食、靜臥休息、胃腸減壓，并給予抑酸劑、生長抑素、廣譜抗生素及靜脈營養(yǎng)支持治療，并按醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速。

4.2.2 急性膽管炎 因ERCP逆行將外界和腸道的細(xì)菌帶入膽道內(nèi)，術(shù)中對膽管上皮細(xì)胞損傷等原因可引起膽道感染，術(shù)后密切觀察體溫，四小時監(jiān)測一次體溫，并給予保暖，觀察腹痛，皮膚黃染和血常規(guī)的變化，膽道引流液的量及顏色變化，及時準(zhǔn)確的選擇抗生素［3］。低熱者可給予物理降溫，高熱者物理降溫配合藥物降溫。監(jiān)測生命體征變化，可做血液和膽汁培養(yǎng)及藥敏。如患者體溫持續(xù)升高，腹疼和黃疸加重，應(yīng)立即報告醫(yī)師，進一步明確有無化膿性膽管炎。

4.2.3 出血 一般情況下出血多為術(shù)中切口滲血，手術(shù)過程中的少量出血可以局部注射及噴腎上腺素，或應(yīng)用電凝或用鈦夾止血。而對于術(shù)后遲發(fā)性少量出血，患者可無任何表現(xiàn)，可通過術(shù)后查大便隱血試驗等判斷，可給予生長抑素及口服止血藥物治療并觀察。如患者面色蒼白，血壓急劇下降，心悸，腸鳴音亢進，便血甚至嘔血，考慮有膽道系統(tǒng)及胃、十二指腸大出血，應(yīng)立即報告醫(yī)師，快速輸血、補液，應(yīng)用止血藥，必要時請外科手術(shù)治療。本研究中有一例應(yīng)激性潰瘍出血經(jīng)內(nèi)明確，并給予鏡下藥物止血，內(nèi)科治療后未再出血。

4.2.4 穿孔 是較少出現(xiàn)的并發(fā)癥，出現(xiàn)后較嚴(yán)重。密切觀察腹痛情況，如疼痛持續(xù)性加重，很快擴散至全腹，患者無法忍受，腹膜刺激比較明顯，脈搏細(xì)快，患者呈休克狀表現(xiàn)，x線表現(xiàn)膈下游離氣體。一旦確診，應(yīng)給予禁食、胃腸減壓、補液、抗炎及腸外營養(yǎng)等保守治療，若內(nèi)科治療失敗或患者病情較重，有嚴(yán)重腹腔感染化膿者，及時手術(shù)治療。

5 討論

經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)及其相關(guān)技術(shù)是一項重要的消化內(nèi)鏡技術(shù)，對膽、胰疾病的診治具有創(chuàng)傷小，診斷準(zhǔn)確性高的特點，而對于一些胰膽疾病的治療與以往的外科治療相比具有安全性高、損傷小、治療效果好的特點，并且使患者比較容易接受［4］。目前，在國內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展，但作為一種侵入性診治手段，不可避免的出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。因此，在整個診療過程中。術(shù)前有效的心理疏導(dǎo)，術(shù)中的嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后認(rèn)真的落實護理措施工作可以有效的消除患者的顧慮，使其更好的配合手術(shù)操作;并能夠減少和早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)見并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時做出正確護理措施，確保手術(shù)成功和減少患者痛苦。

［1］汪東方，曹然.梗阻性黃疸的CT和ERCP診斷.影像診斷與介入放射學(xué)，2003，12(4):228-230.

［2］葉曉玲，葉麗萍.內(nèi)鏡下鼻膽管引流的I臨床應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(1):102.

［3］梁杏波，周芹.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影患者術(shù)后并發(fā)癥的護理. 現(xiàn)代護理，2006，12(11):1027.

［4］王春秀.膽管疾病內(nèi)鏡治療常見并發(fā)癥的觀察及護理.護理學(xué)雜志，2005，20(1):36.