劉艷歌

環(huán)形混合痔是臨床痔病的嚴重階段，患者有脫肛、便血、疼痛，甚至嵌頓等癥狀。我們從2009年起，采用母痔區(qū)或主痔區(qū)內(nèi)扎外切加環(huán)繞肛門其他部位多處點狀結(jié)扎治療環(huán)狀靜脈曲張性混合痔及結(jié)締組織性混合痔，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組126例均為肛腸科住院患者，符合1994年國家中醫(yī)藥局《中醫(yī)病證診斷療效標準》之環(huán)狀混合痔診斷。其中，男52例，女74例，年齡23～62歲，平均年齡48.6歲，病程6～30年，全部病例均無明顯其他系統(tǒng)器質(zhì)性病變，全身情況良好。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 骶管麻醉成功后，令患者取截石位，術(shù)野常規(guī)消毒，充分暴露痔核全貌。首先逐個用彎止血鉗鉗夾較小內(nèi)痔基底部，作減壓口后，用10號絲線結(jié)扎，剪去部分殘端。再依次鉗夾母痔區(qū)或主痔區(qū)的內(nèi)痔基底部，逐一將母痔區(qū)或主痔區(qū)之外痔部分沿皮膚放射狀皺紋作狹長的梭形切口，內(nèi)至齒線，外達痔塊基底部外緣0.5 cm，剝離切除切口內(nèi)的外痔靜脈叢及結(jié)締組織，修剪切口兩側(cè)重疊的多余皮膚，使切口呈放射狀。然后，將其他部位外痔，用盡可能小的放射狀切口分割成寬約0.6～0.8 cm的皮橋，以彎止血鉗環(huán)肛鉗夾冗長的皮橋，沿彎鉗兩側(cè)切開皮膚全層，用10號絲線沿其切口結(jié)扎，減去部分殘端。各個切口之間保留不少于0.8 cm的黏膜橋及0.6～0.8 cm寬的皮橋。應(yīng)盡可能剝離切除每個皮橋下的靜脈叢。外痔切口要考慮到能充分引流，切口不要過深，但要足夠長，通常切口長度宜略超痔體。然后，于5點肛緣作一放射狀切口，切斷部分內(nèi)括約肌，修剪切口令其引流通暢，并用手法擴肛3～5 min。手術(shù)完畢，用絡(luò)合碘消毒其切口、切口周圍，取亞甲藍注射液2 ml+0.75%布比卡因針5 ml+生理鹽水注射液10 ml均勻混合后，于術(shù)區(qū)行肛周神經(jīng)阻滯以鎮(zhèn)痛。

1.2.2 術(shù)后處理 給予抗生素如頭孢曲松鈉等預(yù)防感染，活血化瘀、消腫止痛之中藥熏洗，肛門傷口理療，痔瘡栓納肛，康復(fù)新液外敷等治療。

2 療效標準及治療結(jié)果

2.1 療效標準 按《中醫(yī)病證診斷療效標準》［1］評定。治愈:癥狀消失，痔消失。好轉(zhuǎn):癥狀改善，痔縮小。未愈:癥狀、體征均無變化。

2.2 術(shù)后主要并發(fā)癥的觀察指標 ①疼痛:疼痛分級參照全國中西醫(yī)結(jié)合防治肛腸病學(xué)術(shù)會議制定的3度分類標準，0度:日常狀態(tài)無疼痛感覺;Ⅰ度:肛門部疼痛輕微，不需處理;Ⅱ度:肛門部疼痛輕微，經(jīng)服用一般止痛藥可以緩解;Ⅲ度:肛門部疼痛劇烈難忍，表情痛苦，需服用止痛藥物方可止痛。②出血:出血指術(shù)后肛門每次排出鮮血或暗紅血塊50 ml以上。③水腫:水腫指肛緣或切口水腫。④肛門狹窄:肛門狹窄指術(shù)后肛門不能順利通過食指，大便條細。⑤尿潴留:尿潴留指術(shù)后患者有憋尿而解不出的主訴，嚴重者下腹脹痛，坐臥不安。

2.3 結(jié)果 本組術(shù)后傷口疼痛Ⅰ度56例，占44.4%，無需處理;Ⅱ度64例，占50.8%，口服酮咯酸氨丁三醇膠囊即可緩解;Ⅲ度6例，占4.8%，肌內(nèi)注射強痛定后0.5～2 h緩解。無瘢痕性肛管狹窄，無直腸黏膜外翻，無肛管皮膚缺損，除個別患者外，術(shù)后肛緣皮膚均平整。平均創(chuàng)面愈合時間(15±3)d，治愈117例，好轉(zhuǎn)9例，總有效率達100%。

3 討論

中醫(yī)認為:痔瘡的根本原因是臟腑本虛，陰陽不調(diào)。主要表現(xiàn)為大便出血、痔塊脫出、肛周疼痛、肛門瘙癢。Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔以便血為主證，很少引起疼痛，治療方法有藥物療法、注射療法、枯痔釘療法、套扎療法、冷凍療法、手術(shù)療法等。環(huán)狀混合痔為痔病的嚴重階段，目前臨床多采用手術(shù)療法，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)自上世紀60年代就被視為治療混合痔的金標準，但仍然存在手術(shù)后并發(fā)癥多的缺點甚至產(chǎn)生一些不良的生理病理反應(yīng)和并發(fā)癥，影響手術(shù)質(zhì)量和效果。我們采用內(nèi)扎外切加環(huán)肛多處點狀結(jié)扎治療環(huán)狀混合痔，術(shù)中保留足夠?qū)挾鹊母毓芷蚣梆つ?，既能一次性切除痔核，又能重建肛管支架使肛管皮膚平整、美觀。術(shù)后疼痛輕，出血少，傷口水腫、尿潴留、傷口感染等并發(fā)癥少，無肛管皮膚缺損、瘢痕性肛管狹窄、直腸黏膜外翻等后遺癥，提高了手術(shù)質(zhì)量。為防止橫形瘢痕對肛管造成不良刺激，各結(jié)扎點不能在同一平面上。術(shù)后取亞甲藍注射液2 ml+0.75%布比卡因針5 ml+生理鹽水注射液10 ml均勻混合后，于術(shù)區(qū)行肛周神經(jīng)阻滯以鎮(zhèn)痛，同時又減少了術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

［1］ 國家中醫(yī)藥管理局·中醫(yī)病證診斷療效標準.南京:南京大學(xué)出版社，1994，132.