董繼美

河南滑縣人民醫(yī)院 滑縣 456400

我院2006－05—2011－30對48例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用腰－硬聯(lián)合麻醉取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男29例，女19例；年齡70～89歲，平均81歲；體質(zhì)量45～78kg，ASAⅡ～Ⅲ級。術(shù)前合并冠心病11例，高血壓7例，糖尿病8例，慢性支氣管炎、肺氣腫4例，術(shù)前常規(guī)做心電圖、血尿常規(guī)及生化檢查，對并發(fā)癥予以對癥治療，必要時請相關(guān)科室會診。

1.2 麻醉方法 未施術(shù)前藥，患者入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、Bp、HR、SPO2，面罩吸氧，常規(guī)開放上肢靜脈通道，給予復(fù)方氯化鈉液300～500mL快速擴容。取患肢在下的側(cè)臥位行E＋S麻醉，選擇L3～4椎間隙為穿刺點，硬膜外穿刺成功后，腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)腔行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，針尖達蛛網(wǎng)膜下腔后，抽出針芯，見腦脊液流出即根據(jù)病人身高、體質(zhì)量注入重比重腰麻液2.0～2.2mL（0.75%左布比卡因1～1.2 mL＋10%GS 1mL），注藥時間30s，拔出腰麻針，置入硬膜外導(dǎo)管，留置長度3.0～3.5cm，平臥，調(diào)節(jié)麻醉平面。腰麻平面不足或手術(shù)時間過長時，由硬膜外導(dǎo)管注入1.5%鹽酸利多卡因4～7mL，術(shù)中密切觀察患者的尿量，術(shù)畢行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）。

2 結(jié)果

本組患者麻醉效果完善，其中1例腰麻平面不確切，采用硬膜外麻醉完成手術(shù)，10例患者麻醉后10～15min血壓有明顯波動，最低降至80／50mmHg，加快輸液，并給予鹽酸麻黃素10～15mg后恢復(fù)正常，3例患者術(shù)中心律減慢，給予硫酸阿托品0.25mg后恢復(fù)。所有患者術(shù)中未給鎮(zhèn)靜及其他輔助用藥。

3 討論

由于老年病人的病理生理改變，常伴有呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病，全身情況差，術(shù)前病人的準備必須充分。對有冠心病、高血壓、糖尿病患者積極進行內(nèi)科綜合治療，必要時請內(nèi)科會診，協(xié)助治療。對全身情況差、嚴重貧血與低蛋白血癥或電解質(zhì)紊亂患者應(yīng)予以糾正，否則易發(fā)生心律紊亂。一般認為老年人的心血管代償能力差，腰麻后難以代償，所以把70歲以上視為腰麻（SA）相對禁忌證［1］。

老年患者硬膜外腔纖維組織增生，容積縮小，椎間孔部分閉塞，椎管狹窄，局麻藥在椎管內(nèi)擴散相應(yīng)增加，麻醉平面易廣，故用藥量應(yīng)減少，麻醉平面控制在T10為宜，最高不超過T8，以減少對呼吸循環(huán)的影響。同時，大部分老年患者都有不同程度的聽力減退和反應(yīng)遲鈍，單純硬膜外阻滯時，尤其給予實驗劑量麻醉藥對阻滯平面陳述不清，較難掌握合適的麻藥劑量，使血壓波動范圍增大，易致心血管并發(fā)癥發(fā)生。腰－硬聯(lián)合麻醉可充分發(fā)揮腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，避其缺點，麻醉藥用量少，作用發(fā)揮快，效果確切，肌松充分，不受手術(shù)時間限制，對循環(huán)呼吸影響輕微，提高手術(shù)質(zhì)量，減輕了麻醉醫(yī)師負擔(dān)［2］。

術(shù)中以血流動力學(xué)穩(wěn)定為目標(biāo)進行循環(huán)管理［3］。老年患者心肺儲備功能差，尤其伴有呼吸、循環(huán)并發(fā)癥者，麻醉后血壓下降幅度較大，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，易發(fā)生心腦血管疾病，甚至輕微變化也可導(dǎo)致嚴重后果。故麻醉給藥前擴充血容量，以保持麻醉后術(shù)中血壓平穩(wěn)。一般要慎用麻黃素升壓，尤其是心功能不全、心率增快者，以免增加心肌耗氧量，必要時可用多巴胺，同時，術(shù)中應(yīng)嚴密觀察尿量及末梢循環(huán)情況，有助于血容量的判斷，又可指導(dǎo)術(shù)中輸液。

綜上所述，重比重腰麻藥麻醉平面可控性強，可通過抬高或降低患者的體位來控制麻醉平面。只要術(shù)前評估和準備充分，采用小劑量腰麻藥（0.75%左布比卡因7.5～9.0 mg），保持術(shù)中患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，控制好麻醉平面，持續(xù)吸氧，腰－硬聯(lián)合麻醉用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然安全有效。

［1］ 李金彪 .腰－硬聯(lián)合麻醉在超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22：716.

［2］ 莊心良，曾因明，陳伯鑒.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1 453－1 454.

［3］ 于棟娟，葉壯.腰硬聯(lián)合麻醉用于超高齡老人股骨骨折手術(shù)15例［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（28）：149－150.