賈素俠 李國賓 張志偉

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科 鄭州 450014

未經(jīng)治療的牙齒表面由于某些因素的長期作用而出現(xiàn)的臨床不易發(fā)現(xiàn)的細(xì)微裂紋，稱為牙隱裂［1］。牙隱裂是臨床上常見的一種非齲性疾病，是指牙冠表面的非生理性細(xì)小裂紋，發(fā)生于活髓的不完全折裂［2］。此病多發(fā)于中老年人，早期裂紋常延伸至牙本質(zhì)，此時(shí)咀嚼食物時(shí)會(huì)引起牙齒疼痛；后期裂紋延伸至牙髓，此時(shí)牙齒會(huì)有自發(fā)性疼痛，并向頜面部放射。牙隱裂早期癥狀不明顯，易誤診。我科2005－06－2011－05收治牙隱裂所致牙髓炎誤診為三叉神經(jīng)痛患者9例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

9例患者中，男6例，女3例；年齡45～67歲。9例患者均就診2次以上。就診醫(yī)院數(shù)：3個(gè)6例，2個(gè)3例。就診次數(shù)：5次1例，4次3例，3次3例，均誤診為三叉神經(jīng)痛。

2 誤診的原因

9例牙隱裂所致牙髓炎，確診前就診次數(shù)多，就診醫(yī)院多，說明牙隱裂所致牙髓炎確診較困難，隱裂所致牙髓炎誤診的臨床分析如下。

2.1 注重患者的述說，忽視牙髓炎的疼痛性質(zhì) 牙髓炎的主要癥狀是自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間疼痛加劇，溫度刺激加劇疼痛，冷熱刺激可激發(fā)患者的劇烈疼痛，疼痛不定位，易向頜面部放射，牙隱裂所致牙髓炎患者以中老年人居多，其髓腔內(nèi)修復(fù)牙本質(zhì)增厚，導(dǎo)致牙齒對(duì)外界刺激反應(yīng)比較遲鈍，自發(fā)性疼痛出現(xiàn)前無明顯陽性體征，因此牙髓炎發(fā)作時(shí)患者首先感到頭面部疼痛。另外，牙隱裂一般不易引起患者的注意，往往到神經(jīng)內(nèi)科、疼痛科就診。

2.2 檢查不全面，方法不得當(dāng) 口腔檢查時(shí)主要注重齲齒、牙周袋，加上醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，檢查時(shí)很少考慮是咬合不協(xié)調(diào)引起的，往往疏忽牙齒對(duì)稱磨耗情況，無進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比，牙隱裂的主要誘因是頜創(chuàng)傷，另外，各種原因引起的牙面磨耗不均，牙尖斜度過陡，使正常頜力產(chǎn)生水平分力增加，牙尖超出其所能承受的頜力而導(dǎo)致牙隱裂，牙隱裂與牙體磨耗均屬于咬合相關(guān)的慢性硬組織損傷性疾病，牙體的不均勻磨耗是牙隱裂發(fā)生的高危因素，牙體磨耗也能引起咬合關(guān)系的改變［3］。

2.3 認(rèn)識(shí)不足 對(duì)牙隱裂所致牙髓炎認(rèn)識(shí)不足，易受既往診治誤導(dǎo)，另外，牙隱裂是臨床上常見疾病，早期臨床癥狀不明顯，患牙無陽性體征，隨牙髓腔壓力增大壓迫牙髓神經(jīng)，從而引起頭面部長期放射性疼痛。另外，三叉神經(jīng)痛與急性牙髓炎共同特點(diǎn)為陣發(fā)性劇烈疼痛，疼痛均不過中線，并均向同側(cè)頭部放射，因此，診斷困難，延誤治療時(shí)機(jī)。

2.4 病例癥狀和體征隱蔽，診斷困難 對(duì)面部疼痛的患者，臨床上首先要詳細(xì)詢問病史，其次要進(jìn)行仔細(xì)檢查，特別是口腔，針對(duì)疾病的特點(diǎn)進(jìn)行必要的鑒別，還可行多項(xiàng)輔助檢查，力求做出正確的診斷。如遇到特別復(fù)雜的病例，無法明確診斷時(shí)，可進(jìn)行會(huì)診。

3 鑒別診斷

3.1 典型的三叉神經(jīng)疼痛 臨床表現(xiàn)為突發(fā)性和陣發(fā)性疼痛，疼痛部位局限在三叉神經(jīng)分布區(qū)域，發(fā)病年齡多為中老年人，疼痛發(fā)作時(shí)，有疼痛“扳機(jī)點(diǎn)”，每觸及該點(diǎn)即誘發(fā)疼痛，“扳機(jī)點(diǎn)”常位于額部、上唇、鼻側(cè)及下唇?；颊叱Ｔ谙茨?、刷牙時(shí)引起疼痛，其疼痛劇烈如刀割、針刺，被醫(yī)學(xué)界共認(rèn)為閾值最高的疼痛，患者常表現(xiàn)為面肌抽搐，流淚或流涎。溫度刺激不引起疼痛，與體位無關(guān)，夜間不發(fā)作。對(duì)止痛藥物無效，但對(duì)抗癲類的藥物能有效止痛，如卡馬西平。

3.2 牙髓炎的疼痛 是自發(fā)性尖銳性疼痛，對(duì)冷熱刺激特別敏感，遇冷熱疼痛加劇，夜間平臥時(shí)疼痛加劇，患者常主訴，喝冷熱水時(shí)疼痛加重，因疼痛無法入睡或睡眠中痛醒。而三叉神經(jīng)痛無夜間疼痛。檢查可見齲齒、牙列、牙折。止痛藥物可緩解疼痛，而三叉神經(jīng)痛對(duì)止痛藥物無效。

4 討論

三叉神經(jīng)疼是一種常見而頑固的神經(jīng)痛，其癥狀特點(diǎn)主要是三叉神經(jīng)某分支區(qū)域出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈疼痛，有“扳機(jī)點(diǎn)”，疼痛于溫度刺激、體位無關(guān)，夜間一般無發(fā)作，服用止痛藥無效，但服用卡馬西平止疼效果較好。牙隱裂所致牙髓炎也可有觸發(fā)性疼痛，疼痛均在冷熱刺激后發(fā)作，體位的改變也可引起疼痛，因此晚上入睡后仍可疼痛，甚至疼痛加劇，而三叉神經(jīng)疼入睡后疼痛停止。由于牙髓神經(jīng)是三叉神經(jīng)的分支，為無鞘神經(jīng)，疼痛位置不定，牙隱裂的位置較隱蔽，疾病早期，癥狀不典型，易誤診為三叉神經(jīng)痛，臨床中遇到不明原因的面部疼痛的患者，按常規(guī)三叉神經(jīng)痛治療無效者，口腔中既無齲齒又無牙周病者，應(yīng)考慮為牙隱裂所致的牙髓炎，對(duì)患者要認(rèn)真仔細(xì)詢問病史，細(xì)致口腔檢查，根據(jù)三叉神經(jīng)痛與牙隱裂所致牙髓炎的疼痛特點(diǎn)進(jìn)行分析鑒別，作出正確診斷和有效治療，早日解除患者痛苦。

［1］ 王嘉德，高學(xué)軍.牙體牙髓病學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：202.

［2］ 陳宇，林正梅，凌均棨 .牙隱裂患者咬合特征及磨耗特點(diǎn)的臨床觀察［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，44（9）：521.

［3］ 易新竹.頜學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：83.