劉先發(fā) 周麗程 魏桂林

36例狼瘡腦病的臨床分析

劉先發(fā) 周麗程 魏桂林

目的探討狼瘡腦病的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制，從而做到早診斷、早治療、減少死亡改善預(yù)后。方法回顧性分析我院在2006～2010年內(nèi)收治的已經(jīng)確診狼瘡腦病的36例患者，歸納總結(jié)其臨床特點(diǎn)及治療效果。結(jié)果狼瘡腦病是系統(tǒng)性紅斑狼瘡重要死因，正確治療NPSLE可顯著改善SLE重要死因，并可顯著改善SLE患者的預(yù)后。結(jié)論雖然狼瘡腦病死亡率較高，但諾能早期確診并正確治療，可顯著改善預(yù)后。

狼瘡腦病;分析

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)合并精神及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害稱為神經(jīng)精神性狼瘡(NP-SLE)。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)25% ～80%SLE患者病程中出現(xiàn)NP-SLE，屬狼瘡活動(dòng)，死亡率較高［1］，如能早期發(fā)現(xiàn)明確診斷，早期給予恰當(dāng)治療，可延長(zhǎng)生命、或大減少致殘率、死亡率?；仡櫺苑治鑫以涸?006～2010年內(nèi)收治的已經(jīng)確診狼瘡腦病的36例患者，歸納總結(jié)其臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例研究對(duì)象，其中女34例，男2例，年齡10～55歲，平均(26±4.5)歲，研究對(duì)象均符合狼瘡腦病診斷標(biāo)準(zhǔn):符合美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)(ARA)1982年制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，同時(shí)符合以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng):(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(癲癇發(fā)作、頭痛、嗜睡、眩暈、視物模糊等)伴EEG、CSF及頭部CT/MRI中》1項(xiàng)異常;(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征(腦神經(jīng)損害、舞蹈樣動(dòng)作、震顫、昏迷、偏癱、失語、腦膜刺激征、視盤水腫);(3)急性器質(zhì)性腦病綜合征(OBS，急性意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙和行為異常)。同時(shí)排除顱內(nèi)感染、腫瘤、低氧血癥(PaO2＜6.67kPa)、高血壓(舒張壓)90mm Hg)、尿毒癥(血尿素氮＞35.5mmol/L)嚴(yán)重的電解質(zhì)及藥物等因素。

1.2 方法 所有患者行腰穿測(cè)定腦脊液壓力、蛋白、糖、氯化物、細(xì)胞學(xué)、IgG等檢查，所有患者經(jīng)頭顱CT/MRI檢查，并記錄血尿常規(guī)、血沉ESR、CRP、補(bǔ)體3、抗核抗體(ANA)，抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗心磷脂抗體(Acl)等結(jié)果，確診CNS-SLE者給予甲基強(qiáng)的松龍(MP)(0.5-1.0g)×3d或聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)(0.6～1.0)/次，沖擊治療，并根據(jù)患者不同病情，給予降顱壓、止驚、抗炎等支持對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) CNS-SLE表現(xiàn)有精神異常(躁動(dòng)、淡漠、幻覺、猜疑、妄想、自殺行為等)29例(80.5%)、癲癇19例(52.8%)、意識(shí)障礙17例(47.2%)、頭痛16例(44.4%)、視物模糊7例(19.4%)、言語不清8例、吞咽困難6例、偏癱4例、雙下肢癱1例、其他表現(xiàn)有發(fā)熱21例，皮疹14例，關(guān)節(jié)痛15例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查 所有研究對(duì)象血常規(guī)白細(xì)胞、血小板異常減低者多達(dá)31例(86.1%)，并ESR、尿蛋白、CRP、C3、ANA、抗 ds-DNA、抗 Sm 抗體、Acl異常明顯，80.1% 患者腦脊液符合狼瘡腦病特點(diǎn)。頭CT/MRI陽性表現(xiàn)有腦軟化灶、腦水腫，腦低密度灶、腦室擴(kuò)張、腦梗死、點(diǎn)狀出血21例(占58.3%)。

2.3 治療及預(yù)后 CNS-SLE確診后單用MP0.5或1.0連續(xù)沖擊再漸減量，有效24例，(66.7%)，應(yīng)用MP+CTX治療有效31例(86.1%)，無效5例，死于感染1例、腎衰竭4例。

3 討論

SLE是一種自身免疫性疾病，NPSLE是SLE累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要表現(xiàn)，占SLE患者25%以上。本研究中有3例(占8.3%)因腦病癥狀首次就診，說明SLE可以為NPSLE為首發(fā)表現(xiàn)，其余33例患者發(fā)生NPSLE前已明確診斷為SLE，病程不等，反映SLE無論病程長(zhǎng)短均可發(fā)生NPSLE，5年以內(nèi)發(fā)生有25例占69.4%。因此，SLE患者如出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變表現(xiàn)，應(yīng)注意是否為NPSLE，而且腦炎、青少年腦血管病、精神異常者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行相關(guān)SLE檢查。

常見的神經(jīng)精神狼瘡表現(xiàn):中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):輕度:頭痛，急性神經(jīng)錯(cuò)亂，焦慮，認(rèn)知障礙，情緒失調(diào)，精神障礙。重度:無菌性腦膜炎，癲癇發(fā)作，腦血管病，脫髓鞘綜合征，脊髓病變，運(yùn)動(dòng)障礙。周圍神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):輕度:植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。重度:格林巴利綜合征，重癥肌無力，顱神經(jīng)病變，單神經(jīng)病變，多發(fā)性神經(jīng)病變，神經(jīng)叢病變。存在上述臨床表現(xiàn)，并除外感染藥物，代謝性等繼發(fā)因素的情況下，結(jié)合影像學(xué)、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經(jīng)精神狼瘡，以高級(jí)皮層功能障礙為表現(xiàn)的神經(jīng)精神狼瘡，多與抗神經(jīng)元抗體、抗核糖體P蛋白抗體相關(guān)，有局灶性神經(jīng)定位體征神經(jīng)精神狼瘡，又可進(jìn)一步分兩種情況，一種伴有抗磷脂抗體陽性，另一種常有全身血管炎表現(xiàn)和明顯病情活動(dòng)，在治療上應(yīng)有所側(cè)重，橫貫性脊髓炎在狼瘡不多見，表現(xiàn)為出現(xiàn)感覺平面、截癱，可伴有病理征陽性，脊髓的磁共振檢查有助于明確診斷。目前狼瘡腦病的診斷主要依靠臨床及實(shí)驗(yàn)檢查，影像學(xué)檢查對(duì)NPSLE的診斷有一定的價(jià)值，尤其是MRI在確定腦部病變的有無、部位及發(fā)展過程上具有較大優(yōu)勢(shì)，在評(píng)價(jià)病變的進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸中起重要作用［3］，本研究中58.3%的患者均有頭CT或頭MRI的責(zé)任病灶或典型表現(xiàn)，如全部患者行頭MRI檢查可能陽性率更高。

NPSLE的發(fā)病機(jī)制歸納起來有以下方面:①血管機(jī)制［4］:使NPSLE患者出現(xiàn)類似腦梗塞的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。②細(xì)胞毒性［5］:NPSLE患者血液中存在抗腦組織抗體，可損傷腦細(xì)胞和血腦屏障，引起腦水腫，表現(xiàn)為腦炎癥狀，如意識(shí)障礙、癲癇、精神異常。③無菌性腦膜炎［6］:表現(xiàn)為腦膜刺激征。每個(gè)NPSLE患者同時(shí)存在上述3種機(jī)制，如表現(xiàn)復(fù)雜多樣。在本研究中，36例患者中有腦部癥狀者11例，陽性體征有11類，體現(xiàn)了NPSLE表現(xiàn)的多樣性。本研究顯示:出現(xiàn)頻率最多的癥狀是精神異常 29例(80.5%)、癲癇 19例(52.8%)、意識(shí)障礙17例(47.2%)，出現(xiàn)頻率最多的3個(gè)體征是肢體無力26例(72.2%)、病理反射22例(61.1%)、意識(shí)障礙17例(47.2%)。本次研究中意識(shí)障礙發(fā)生率在癥狀和體征中均居前位，反應(yīng)NPSLE造成的病情較嚴(yán)重。近期NPSLE患者認(rèn)知功能障礙減退也日益受到重視，文獻(xiàn)報(bào)道，因海馬受累或廣泛血管病變可引起NPSLE患者智力減退，本研究中22例(61.1%)患者智力減退，說明NPSLE引起患者智力減退并不少見。NPSLE是SLE重要死因，正確治療NPSLE可顯著改善SLE重要死因，正確治療NPSLE可顯著改善SLE患者的預(yù)后。另外本研究仍顯示:狼瘡性腎病是SLE最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，本研究中31例患者在病程中均出現(xiàn)腎臟受累，本研究結(jié)果符合腎功能衰竭是導(dǎo)致SLE死亡的主要原因之一［7］說法。此次研究顯示，激素仍然是治療NPSLE的基礎(chǔ)藥，24例患者(66.7%)單用激素就可改變病情，還有一些患者配合免疫抑制劑治療有效上升為31例(86.1%)，而血漿置換因價(jià)格昂貴、血源緊張，很多地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很難應(yīng)用于臨床，故難評(píng)價(jià)其療效。

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