朱青峰 王國芳

解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001

下肢靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥，血栓脫落導(dǎo)致肺動脈栓塞可危及生命［1］，我科2003－01—2011－01共治療高血壓性腦出血210例，其中9例發(fā)生下肢靜脈血栓，對其形成因素及防治對策分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 9例患者全為高血壓性腦出血患者，男5例，女4例，平均年齡56～72歲；其中6例行血腫清除手術(shù)，3例保守治療。入院時應(yīng)用止血藥物1～2d。常規(guī)給予脫水藥物、神經(jīng)保護(hù)劑等對癥治療。發(fā)生肢體均為腦出血對側(cè)癱瘓肢體。發(fā)生DVT為入院后8～25d，平均14.5d，其中1例為同側(cè)股靜脈置管患者。

1.2 診斷DVT標(biāo)準(zhǔn) （1）患側(cè)肢體腫脹明顯，軸徑較健側(cè)＞3cm，淺表靜脈擴(kuò)張；（2）患側(cè)肢體疼痛；（3）多普勒檢查：股總、股淺、股深、腘靜脈內(nèi)徑增寬，可見偏低回聲物間斷充填，探頭加壓后管腔不消失，CDFI顯示上述血管內(nèi)血流充盈缺損。

1.3 治療方法 診斷明確后，立即給予抗血小板治療、靜脈溶栓及抗凝治療。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀、體征消失，肢體周徑＜5%［肢體周徑＝（患肢周徑—健肢周徑）／健肢周徑×100%］、血管超聲顯示靜脈通暢且無反流；好轉(zhuǎn)：癥狀體征消失，肢體周徑＞5%，血管超聲檢查，深靜脈通暢但瓣膜功能破壞，有反流現(xiàn)象。

2 結(jié)果

本組痊愈6例，好轉(zhuǎn)2例，死亡1例。

3 討論

3.1 高血壓性腦出血患者并發(fā)下肢靜脈血栓的危險因素（1）高血壓性腦出血患者肢體偏癱，下肢靜脈失去肌肉泵作用，血管舒縮反射減弱，導(dǎo)致下肢血流速度緩慢甚至停滯，容易形成血栓；（2）癱瘓病人臥病在床，下肢活動少，進(jìn)一步增加了血液回流時間，血栓形成風(fēng)險進(jìn)一步增高；（3）高血壓性腦出血患者應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，白細(xì)胞增高，血小板聚集性增加，血液凝固性增強(qiáng)，導(dǎo)致血栓形成；（4）高血壓性腦出血患者治療過程中多應(yīng)用止血藥物激活凝血系統(tǒng)，在合適的環(huán)境下形成血栓；（5）應(yīng)用甘露醇，導(dǎo)致血液濃縮，黏滯度增高，容易繼發(fā)血栓形成；另外，如果靜脈輸液部位在下肢時，高滲性液體甘露醇刺激容易形成靜脈炎，導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成；（6）有些患者行股靜脈置管，可能導(dǎo)致股靜脈內(nèi)膜損傷，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；同時，股靜脈內(nèi)有靜脈導(dǎo)管“異物”存在，易導(dǎo)致血小板聚集形成血栓。

3.2 防治對策

3.2.1 治療措施：一旦確診下肢靜脈血栓，采取積極的治療措施［2］，及時向患者家屬交代病情、治療的潛在風(fēng)險及可能預(yù)后，取得家屬的理解和配合并簽字同意后采取以下措施：①臥床、口服抗血小板藥物（拜阿司匹靈100mg／d）。②溶栓＋抗凝治療：尿激酶25U／d，患肢靜脈輸入，共5～7d，低分子肝素鈣4 000U皮下注射，2次／d。溶栓抗凝聯(lián)合治療可抑制血栓靜脈壁的炎癥反應(yīng)和內(nèi)膜增生程度，降低血管壁的通透性，延緩血栓機(jī)化，保護(hù)正常內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)和血管壁功能，對促進(jìn)血栓再通具有積極作用［3］。本組患者痊愈6例，好轉(zhuǎn)2例，效果較好。死亡的1例，為患者家屬“治病心切”，沒有按照 “抬高制動患肢”醫(yī)囑要求，自行劇烈屈伸活動患肢，血栓脫落致急性肺動脈栓塞死亡（患者家屬活動患肢后，腫脹明顯減輕，隨之出現(xiàn)呼吸、心跳驟停）。有文獻(xiàn)報道，腦出血病史3個月內(nèi)忌用溶栓治療，本組均為腦出血患者，且在規(guī)定的時間段內(nèi)，但對下肢靜脈血栓不采取積極治療，有可能發(fā)生致死性的肺動脈栓塞，所以我們的意見是在充分交代病情本身風(fēng)險和積極治療的風(fēng)險，取得家屬充分理解的基礎(chǔ)上還要積極溶栓、抗凝、抗血小板治療。本組病例無1例由于溶栓治療再發(fā)腦出血，可能是病例較少的緣故。

3.2.2 預(yù)防對策：①早期進(jìn)行床上活動，鼓勵患者主動活動肢體，不全癱瘓肢體被動和主動活動相結(jié)合。對于昏迷患者應(yīng)及早進(jìn)行被動活動，在床上進(jìn)行屈曲、背伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，同時按摩患肢并抬高，促進(jìn)靜脈回流，改善下肢血液回流速度，防止血液淤滯，尤其是癱瘓側(cè)肢體。有條件的醫(yī)院可以采用下肢功能康復(fù)器和動靜脈足泵或循環(huán)驅(qū)動儀。這些設(shè)備具有用力均勻，促進(jìn)下肢血液循環(huán)的作用，增加靜脈回流速度，從而有效降低下肢DVT的發(fā)生［4］。②手術(shù)患者術(shù)中盡量用雙極電凝止血可靠，術(shù)后盡量不用止血藥物。③勿在癱瘓側(cè)下肢外周靜脈輸液，尤其是勿在患肢行股靜脈置管，此類患者宜行鎖骨下靜脈或頸靜脈置管。④應(yīng)用甘露醇等脫水藥物時，一定要“邊補(bǔ)邊脫”，注意出入量平衡，防止過度脫水導(dǎo)致血液濃縮，血小板聚集導(dǎo)致血栓形成。⑤密切觀察下肢皮膚顏色、皮溫變化，早發(fā)現(xiàn)、早治療。一旦發(fā)生深靜脈血栓征象，要抬高患肢30°～50°，一定要積極溶栓＋抗凝化療，并抬高患者，防止劇烈活動下肢導(dǎo)致血栓脫落發(fā)生致死性的肺動脈栓塞。本組病例中死亡的1例為家屬劇烈活動患者，導(dǎo)致血栓脫落形成肺動脈栓塞所致，教訓(xùn)深刻。另外，有條件可考慮介入治療，機(jī)械碎栓，也可預(yù)防性置入靜脈濾器［5］，能有效防止血栓脫落發(fā)生致死性的肺動脈栓塞。⑥術(shù)后早期進(jìn)食，昏迷患者鼻飼進(jìn)食，補(bǔ)充水分，稀釋血液，降低血液黏稠度，進(jìn)食低脂、高蛋白、高熱量及含粗纖維的食物。⑦預(yù)防性使用低分子肝素鈣，其半衰期長，皮下注射生物利用度高，出血危險小，是預(yù)防下肢DVT的首選藥物［6］。

綜上所述，高血壓性腦出血患者癱瘓肢體易發(fā)生下肢靜脈血栓，重在預(yù)防，消除各種危險因素，一旦發(fā)生應(yīng)積極治療，對提高患者生活質(zhì)量、減少致殘程度、降低醫(yī)療費(fèi)用具有積極意義。

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