熊秀萍 董德勝▲ 周孟云

1.解放軍第九八醫(yī)院急診科，浙江湖州 313000；2.解放軍第九八醫(yī)院全軍修復(fù)重建中心，浙江湖州 313000

低血容量性休克的急救護(hù)理

熊秀萍1董德勝1▲周孟云2

1.解放軍第九八醫(yī)院急診科，浙江湖州 313000；2.解放軍第九八醫(yī)院全軍修復(fù)重建中心，浙江湖州 313000

目的根據(jù)搶救休克的“損傷控制復(fù)蘇（DCR）”新理念，探討低血容量性休克的急救護(hù)理方法。 方法針對(duì)105例低血容量性休克患者，進(jìn)行在新理念下的急救護(hù)理作回顧性總結(jié)分析。 結(jié)果 所有患者經(jīng)過(guò)急診搶救，僅在急診室出現(xiàn)1例死亡，后送住院繼續(xù)治療中也僅有5例死亡。 結(jié)論 針對(duì)低血量性休克，本科及時(shí)更新急救復(fù)蘇理念，改進(jìn)護(hù)理措施，進(jìn)行規(guī)范化、程序化及快速有效的急救護(hù)理，爭(zhēng)取在創(chuàng)傷后“黃金1 h”內(nèi)完成各項(xiàng)急救護(hù)理工作，極大地縮短了手術(shù)前時(shí)間，提高了患者的搶救成功率，為患者下一步的治療打下基礎(chǔ)。

休克；急救；護(hù)理；損傷控制復(fù)蘇

伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，嚴(yán)重的道路交通事故及生產(chǎn)事故亦明顯增加，而其中低血容量性休克中的創(chuàng)傷性及失血性休克的搶救成為重中之重，兩者均存在傷情重、變化時(shí)間短、易死亡，分秒之間往往決定著患者的生死[1]。因此，在急診室進(jìn)行的急救工作是挽救患者生命的關(guān)鍵，而整體、有效的醫(yī)護(hù)配合進(jìn)行積極的急救是這一關(guān)鍵中的關(guān)鍵，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)休克的復(fù)蘇搶救在醫(yī)學(xué)界有了新的認(rèn)識(shí)，且這一認(rèn)識(shí)漸趨成熟，在這一新形勢(shì)下，本科及時(shí)調(diào)整急救護(hù)理措施，明顯提高了急救的成功率。2011年1月～2012年7月本科共搶救創(chuàng)傷性及失血性休克105例，現(xiàn)將急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組105例，男性83例，女性22例，年齡16～82歲，車(chē)禍傷61例，墜落傷19例，刀砍傷9例，機(jī)器絞壓傷16例，受傷至就診時(shí)間30 min～2 h，重度休克[1]13例，中度休克[1]54例，輕度休克[1]37例。

1.2 急救措施

1.2.1 快速反應(yīng)，明確病情 對(duì)于創(chuàng)傷性及失血性休克須在1～2 min內(nèi)作出判斷，及時(shí)進(jìn)行搶救，主要根據(jù)意識(shí)、皮膚色澤、皮溫、心率等多方面綜合判斷，如高度懷疑腹腔臟器傷，可立即腹腔穿刺，明確有無(wú)腹腔臟器傷的可能，腹腔穿刺陰性者，優(yōu)先安排床邊B超。

1.2.2 保證呼吸道通暢 呼吸道通暢是搶救的前提。因?yàn)楹粑到y(tǒng)的重要性和脆弱性，在短時(shí)間內(nèi)即可危及生命[2]，任何患者均優(yōu)先開(kāi)放氣道，措施包括吸痰、清除口腔內(nèi)血凝塊、壓額抬頦、側(cè)臥等，對(duì)于嚴(yán)重呼吸困難者，予以快速氣管插管或氣管切開(kāi)，對(duì)于清醒及煩躁不安以致插管困難者，可用咪達(dá)唑侖20～40 μg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)靜[3]。由于休克患者存在不同程度的缺氧，故應(yīng)根據(jù)情況給予鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧或機(jī)械輔助通氣。

1.2.3 建立多靜脈通道，迅速擴(kuò)充血容量 在低血容量性休克中，創(chuàng)傷性及失血性休克均存在血容量不足及微循環(huán)障礙，早期搶救應(yīng)快速有效地?cái)U(kuò)充血容量，一般需建立兩條以上靜脈通路，對(duì)于重度休克，則加行深靜脈置管，不建議行靜脈切開(kāi)，因深靜脈置管僅需時(shí)3 min，直達(dá)上腔靜脈，直接進(jìn)入體循環(huán)，快捷有效，而選取靜脈切開(kāi)則存在大隱靜脈被破壞，有輸入液體溢出及加重肢體腫脹的可能，同時(shí)液體進(jìn)入有效循環(huán)需時(shí)長(zhǎng)。本組有53例患者均給予建立深靜脈置管，一般選取16～18號(hào)留置針行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，在前15～30 min內(nèi)給予輸平衡液800～1 000 mL，對(duì)肥胖及水腫患者則先輸入7.5%高滲氯化鈉溶液[4]，然后開(kāi)始補(bǔ)入膠體液500 mL，輸液的速度與量根據(jù)患者的血壓進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)損傷控制復(fù)蘇（DCR）[5]，收縮壓控制在 90 mm Hg左右[6]，不須求血壓恢復(fù)至正常而加大輸液，并注意有顱腦及胸肺損傷時(shí)適當(dāng)控制輸液量及速度，以免加重腦、肺等重要臟器的水腫。

1.2.4 有效、及時(shí)控制出血 創(chuàng)傷性及失血性休克均存在過(guò)多失血，且至急診時(shí)出血仍在繼續(xù)，往往加重休克導(dǎo)致死亡。針對(duì)各種出血，可采取如下措施：顱腦及胸腹腔出血在早期即應(yīng)用止血性藥物，并備血漿或血小板，重度失血者，應(yīng)按紅細(xì)胞懸液與血漿1∶1的比例輸血，防止凝血病[7]，同時(shí)加強(qiáng)止血，對(duì)于須手術(shù)者爭(zhēng)取15 min內(nèi)完成急診室搶救任務(wù)，盡快送入手術(shù)室以贏得手術(shù)先機(jī)。開(kāi)放傷口的止血采取敷料加壓包扎，四肢采用止血帶止血，并標(biāo)明止血帶使用起始時(shí)間，明確有血管斷裂出血者，用血管鑷或血管鉗、縫線止血，復(fù)雜的骨盆骨折出血應(yīng)用外固定支架固定，仍然無(wú)效的應(yīng)進(jìn)行髂內(nèi)、外血管的栓塞止血。止血過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)觀察患者的生命體征變化，積極查找所有可能的出血原因。

1.2.5 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，對(duì)心率、血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度變化密切觀察，及時(shí)調(diào)整搶救措施。

1.2.6 留置導(dǎo)尿 觀察尿量及顏色，明確休克轉(zhuǎn)復(fù)情況，有無(wú)泌尿系損傷，為下一步手術(shù)作準(zhǔn)備。

1.2.7 多科室協(xié)作 對(duì)于有多發(fā)傷患者，進(jìn)行多科室會(huì)診，制定聯(lián)合搶救方案，避免顧此失彼，搶救失敗。

2 結(jié)果

所有患者均經(jīng)過(guò)急診室積極的急救護(hù)理與治療，如快速反應(yīng)、明確病情、保證呼吸道通暢、損傷控制復(fù)蘇等，105例患者中僅有1例在急診室搶救無(wú)效死亡，后送住院繼續(xù)治療中也僅有5例死亡，死亡率為5.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外曾報(bào)道的以傳統(tǒng)參數(shù)作為復(fù)蘇終點(diǎn)的50%～80%的病死率[8]，提示本科的急救護(hù)理及治療效果非常明顯。

3 討論

3.1 科學(xué)而規(guī)范化的急救護(hù)理是提高成功率的保證

急救護(hù)理須忙而不亂，合理分工搶救任務(wù)。本科規(guī)定3個(gè)搶救小組，A組負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)，配合醫(yī)生及時(shí)開(kāi)放氣道，及時(shí)吸痰，解除呼吸道梗阻，協(xié)助氣管插管或氣管切開(kāi)；B組負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)，控制輸液量及速度，維持血壓至一定水平，協(xié)助深靜脈置管，留置導(dǎo)尿，記錄出入量及生命體征變化，并向醫(yī)生及時(shí)匯報(bào)；C組負(fù)責(zé)整體協(xié)調(diào)，并聯(lián)系多科室會(huì)診，完成術(shù)前準(zhǔn)備，備血，通知手術(shù)室麻醉方法及手術(shù)內(nèi)容。搶救過(guò)程中，護(hù)理人員要從容不迫，熟練完成各項(xiàng)技術(shù)操作，既要避免給予患者心理壓力，又要有科學(xué)性，要及時(shí)跟進(jìn)醫(yī)學(xué)新形勢(shì)，制定相應(yīng)的改進(jìn)護(hù)理措施，拋棄掉一些過(guò)時(shí)的觀念，提高急診搶救的成功率。

3.2 重視護(hù)理人員“三基”的培養(yǎng)，同時(shí)學(xué)習(xí)新的急診搶救理論

平時(shí)要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員基本知識(shí)、基本理論及基本技能的考核，要求護(hù)理人員熟練掌握各種搶救儀器的操作及急救藥品的使用，強(qiáng)化對(duì)低血容量性休克危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，先救后治，醫(yī)護(hù)一心，爭(zhēng)分奪秒，力爭(zhēng)在創(chuàng)傷后“黃金1 h”內(nèi)完成急救工作，為傷員搶救、手術(shù)搶時(shí)間，同時(shí)應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)上出現(xiàn)相關(guān)的新形勢(shì)、新理論進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，總結(jié)個(gè)人心得體會(huì)，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，逐步提高急救護(hù)理質(zhì)量。

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Emergency nursing of hypovolemic shock

XIONG Xiuping1DONG Desheng1ZHOU Mengyun2
1.Emergency Department,The 98th Hospital of PLA,Zhejiang Province,Huzhou 313000,China;2.Reparative and Reconstructive Center of PLA,the 98th Hospital of PLA,Zhejiang Province,Huzhou 313000,China

ObjectiveTo investigate emergency nursing method of hypovolemic shock according to the new concept of the treatment of shock of"damage control resuscitation(DCR)".MethodsAimed at 105 cases of hypovolemic shock,a retrospective analysis was done in the new conception.ResultsAll the patients were given the emergency rescued,and only one case died in emergency room,and only 5 cases died after being delivered to in-patient department in continuing treatment yet.ConclusionIn view of hypovolemic shock,our department update emergency resuscitation conception,improve the nursing measures timely,implement the standardized,programmed and rapid and effective emergency care,and strive for completing all emergency nursing work in post-traumatic"gold 1 h",so as to shorten greatly preoperative time,increase the rescue success rate,and also lay the foundation for next treatment.

Shock;First aid;Nursing;Damage control resuscitation

R473.6

A

1674-4721（2012）11（b）-0152-02

熊秀萍（1972-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，中國(guó)人民解放軍第九八醫(yī)院急診科。董德勝（1979-），男，主治醫(yī)師，中國(guó)人民解放軍第九八醫(yī)院急診科。

▲通訊作者

2012-08-16 本文編輯：袁 成）