陳朝偉 汪號廣 和桓德

隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，來醫(yī)院求醫(yī)的腰椎滑脫癥患者越來越多，嚴(yán)重影響這些患者的生活和工作。目前大部分骨科專家認(rèn)為對于這些腰椎滑脫癥癥狀明顯的患者，在經(jīng)過規(guī)范的保守治療無效后，即應(yīng)采取手術(shù)治療，手術(shù)治療腰椎滑脫癥的方法有許多種［1］。我們對36例腰椎滑脫癥患者采用腰椎后路RF椎弓根內(nèi)固定，減壓復(fù)位、后外側(cè)植骨融合(PLF)治療，效果比較滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2012年6月我醫(yī)院收治并且實施手術(shù)腰椎滑脫癥患者36例，其中男21例，女15例；年齡42～76歲。L4椎體滑脫8例，L5椎體滑脫28例。Ⅰ度滑脫14例，Ⅱ度滑脫22例。其中合并椎管狹窄27例，腰椎間盤突出13例。全部患者均有不同程度的腰腿痛和腰部活動障礙，均經(jīng)非手術(shù)治療6個月或者6個月以上無效。

1.2 方法 控制患者合并癥，糾正電解質(zhì)紊亂，本組患者中合并高血壓5例、糖尿病3例，請內(nèi)科會診協(xié)助治療后，控制血壓、血糖在正常范圍。化驗血、尿、便常規(guī)，出凝血時間，肝、腎功能，電解質(zhì)，丙肝、梅毒，艾滋病抗體，血糖，心電圖，胸片等。術(shù)前行腰椎X線片、腰椎MRI平掃，患者氣管插管全身麻醉后采取俯臥位，作后正中縱向切口，完成術(shù)區(qū)暴露后，使用C型臂X線機(jī)定位，于病變間隙上下位椎弓根置入椎弓根螺釘(提拉釘及固定釘)。行椎管減壓或神經(jīng)根松解時，均在椎弓根釘安裝完畢后進(jìn)行，這樣可保持進(jìn)釘點的原貌不因椎板的切除而被破壞［2］。根據(jù)患者疾病具體情況切除棘突及椎板或椎板開窗減壓，切除部分增生關(guān)節(jié)突及黃韌帶及瘢痕組織，擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管及側(cè)隱窩，行硬膜囊及神經(jīng)根減壓。對合并椎間盤突出的患者切開后縱韌帶、纖維環(huán)后摘除髓核組織。保留減壓取出的骨質(zhì)，修整為直徑3 mm左右骨粒備用。術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)根，嚴(yán)密止血。提拉椎體復(fù)位，復(fù)位后探查神經(jīng)根有無緊張，如緊張則將復(fù)位適當(dāng)退回至神經(jīng)根松弛。折斷椎弓根螺釘尾部，固定。將橫突表面、上關(guān)節(jié)突外側(cè)部、關(guān)節(jié)突間部、骶骨面皮質(zhì)骨鑿除，制成粗糙面，將取出的髂骨塊及減壓切下的骨塊，做成火柴桿狀及骨粒，盡量與植骨床表面緊密接觸。用0.9%Nacl溶液沖洗切口，并放置負(fù)壓引流管，然后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后應(yīng)用藥物治療，例如抗生素，激素，脫水劑以及營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。負(fù)壓引流管在血性引流液量＜30 ml的情況下，可于48～72 h后拔除(24 h)。指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉，運動量應(yīng)由小到大逐漸增加，在術(shù)后4～6個月時復(fù)查X線片，根據(jù)患者檢查情況，逐步恢復(fù)到正常活動量。

1.3 臨床療效評定方法 術(shù)后觀察患者疼痛，行走能力，日常活動及有無異常體征等情況。療效評定標(biāo)準(zhǔn)［3］具體如下。優(yōu)：腰腿痛癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活和勞動；良：腰腿痛及功能部分恢復(fù)，但較術(shù)前明顯改善，并且不影響日常生活及工作；可：仍有腰腿痛，但較術(shù)前減輕，生活及工作稍受影響；差：腰腿痛癥狀無改善或加重，不能從事正常工作和生活。

2 結(jié)果

本組36例患者中治療效果優(yōu)25例，占69.44%；良7例，占19.44%；可4例，占11.11%。優(yōu)良率達(dá)88.89%。術(shù)后跟蹤隨訪3～48個月，半年后拍片顯示植骨愈合良好，患者滿意。

3 討論

腰椎滑脫癥是常見的脊柱疾病之一，腰椎的內(nèi)外平衡失調(diào)是腰椎滑脫癥的發(fā)病基礎(chǔ)，其的主要病理改變是一個椎體在另一個椎體上向前或向后移位，由復(fù)合病因引起，目前大多數(shù)骨科學(xué)者認(rèn)為，除了那些沒有臨床癥狀的高齡患者可以不手術(shù)外，其他患者均需采用手術(shù)來復(fù)位滑脫椎體，同時內(nèi)固定和植骨融合，以便于恢復(fù)患者脊椎正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，以及脊椎的穩(wěn)定性功能。腰椎滑脫癥手術(shù)方法較多，存在分歧大，但徹底的減壓、良好復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定和充分可靠的植骨融合觀點，己達(dá)成共識［4］。本組36例腰椎滑脫癥患者，在手術(shù)時對有神經(jīng)受壓或受牽拉的部位進(jìn)行充分減壓，對滑脫椎體復(fù)位，以恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)，又行植骨融合，消除直立位滑脫傾向，恢復(fù)其穩(wěn)定性，植骨才是保持脊柱長期穩(wěn)定的根本，全部患者術(shù)后獲隨訪復(fù)查X線，植骨部位均骨性融合良好。固定復(fù)位、椎(根)管減壓、植骨融合相結(jié)合的手術(shù)方式與達(dá)到預(yù)期的臨床效果是相輔相成的。

目前手術(shù)治療腰椎滑脫癥很常見，探索經(jīng)濟(jì)安全、療效確切的治療方法十分必要，具體的手術(shù)治療方案的選擇需要與相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)合，針對患者疾病具體情況，由主治大夫根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗來決定。由于患者病情的多樣化，加上病變和影像學(xué)結(jié)果之間又缺乏相互關(guān)聯(lián)，以及各方面統(tǒng)計分析方法的不同，使得臨床上的手術(shù)治療意見存在分岐，我們在工作中能否選擇經(jīng)濟(jì)有效的手術(shù)治療方法，而不一味追求醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新材料，仍然是值得商榷與探討的問題。總之，我們采用的手術(shù)方法是經(jīng)后路RF椎弓根釘內(nèi)固定、椎(根)管減壓復(fù)位、后外側(cè)植骨融合(PLF)治療腰椎滑脫癥，使滑脫椎體復(fù)位，加后外側(cè)植骨融合術(shù)又使椎體在復(fù)位的基礎(chǔ)上得以融合，使復(fù)位的椎體得以永久性固定，符合對腰椎滑脫病理解剖基礎(chǔ)的治療，使手術(shù)中對椎管和神經(jīng)根管的充分減壓有了臨床依據(jù)，既經(jīng)濟(jì)實用，又便于在臨床推廣應(yīng)用。隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)認(rèn)識的深入和脊柱生物力學(xué)研究的進(jìn)展，手術(shù)治療腰椎滑脫癥的方法還有待繼續(xù)探討。

［1］ 何小勇，凌義龍，許楊，等．三種手術(shù)方式治療腰椎滑脫癥療效比較．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21(5)：320-321．

［2］ 宋恒平，王平均，倪鳳民，等．椎弓根釘?shù)廊肼返牟僮黧w會．頸腰痛雜志，2005，26(5)：359-360．

［3］ 楊雙石，劉景發(fā)，吳增暉．腰椎滑脫癥不同術(shù)式治療的療效分析．中國矯形外科雜志，2000，7(4)：404-405．

［4］ 葉啟彬，邱貴興，主編．脊柱外科新手術(shù)．笫2版．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：335-336．