張尊國

腦干存在著大量的生命核團(tuán)，長期以來視為手術(shù)禁區(qū)［1］。自1986年 FJ EPSTEIN 等［2］報(bào)告腦干內(nèi)膠質(zhì)瘤行手術(shù)治療以來，外科治療腦干內(nèi)軸心性腫瘤已成為可能，特別是超聲吸引、顯微手術(shù)等的應(yīng)用，術(shù)中MRI，導(dǎo)航使手術(shù)的可靠性和成功率顯著增加［3］。我院2007年3月-2010年3月期間共收治腦干腫瘤患者17例，均行手術(shù)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者17例，男11例，女6例，年齡7～43歲，平均24歲。術(shù)前病程3～24個月，平均7.6個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 聲音嘶啞、嗆咳、嘔吐等后組顱神經(jīng)損害癥狀12例，顏面麻木4例，聽力下降3例，面癱1例，眼球外展受限2例，眩暈3例，復(fù)視2例;偏癱5例，偏身感覺障礙3例。

1.3 影像學(xué)檢查 本組17例患者均行CT和MRI檢查，CT檢查提示:見有腦干增粗，腫物可壓迫第四腦室，內(nèi)有低密度或等密度影，3例星形細(xì)胞瘤含有囊性變。MRI檢查提示中腦、橋腦或延腦或兩個以上部位增粗，內(nèi)有長T1，長T2信號不均影像，4例橋腦延腦部腫塊凸向第四腦室。

1.4 手術(shù)入路及方法 仔細(xì)閱讀患者頭顱MRI，根據(jù)腫瘤所在腦干位置，從最近腦干表面點(diǎn)及缺乏血管區(qū)進(jìn)入腦干。采取枕下中線入路切除延髓及腦橋背側(cè)腫瘤，對中腦及腦橋側(cè)方腫瘤取枕下天幕間入路，本組病例均取得良好暴露。以盡量切除病變，又少損傷或不損傷腦干為目的。有足夠空間的應(yīng)緊貼病變表面仔細(xì)分離，沒有足夠空間的可先由瘤內(nèi)吸除腫瘤，逐漸向外至“正常組織”，或待到有足夠空間后，再緊貼病變表面仔細(xì)分離切除病變。注意貼附在腫瘤表面不供應(yīng)腫瘤卻供應(yīng)腑干的動脈，要仔細(xì)分離出來并保護(hù)。手術(shù)中絕對不能牽拉腦干。并于術(shù)中置入化療藥物，術(shù)后輔以放療。

2 結(jié)果

17例患者顯微鏡下全切除11例，中腦腹外側(cè)、局限性星形細(xì)胞瘤7例，延髓背側(cè)贏管母細(xì)胞瘤4例。次全切除4例，均為星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤。部分切除2例，為膠質(zhì)瘤Ⅱ～Ⅲ級。術(shù)后患者顱神經(jīng)癥狀明顯改善13例，變化不明顯2例，加重1例，死亡1例，死亡原因?yàn)樾g(shù)后1 d腦干水腫致呼吸循環(huán)衰竭死亡。存活的16例患者中14例獲隨訪，時(shí)間為3個月～30個月，6例可從事輕微體力活動，7例生活基本自理，復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

腦干內(nèi)布滿神經(jīng)核團(tuán)與傳導(dǎo)束，其結(jié)構(gòu)與功能十分復(fù)雜、重要。腦干腫瘤對神經(jīng)外科醫(yī)師是一個難度極大的挑戰(zhàn)。本病大多緩慢起病，但也有急性、亞急性起病者。多為單側(cè)局灶性改變，但發(fā)展過程中也可出現(xiàn)兩側(cè)癥狀。病程中大多進(jìn)行性進(jìn)展，但有些病例經(jīng)過治療也可暫時(shí)緩解，而最終均惡化。因此本病早期癥狀、體征不典型，后期又復(fù)雜多樣，極易誤診。尤其誤診為腦干腦炎最為多見［4］。腦干附近的結(jié)構(gòu)的變形是腦干腫瘤的重要診斷依據(jù)，可表現(xiàn)為腦池的變形或堵塞，第四腦室前或側(cè)方變平或向第四腦竄內(nèi)突入，第四腦室向后方移位等。MRI檢查是診斷腦干腫瘤的最佳檢查方法，MRI檢查不受顱骨偽影影響，可清楚顯示腦干腫瘤，典型的腦干膠質(zhì)細(xì)胞瘤可表現(xiàn)為T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像可顯示為高信號，增強(qiáng)掃描多數(shù)病灶有明顯強(qiáng)化。

對于腦干腫瘤手術(shù)的適應(yīng)證，以下情況患者比較適合選擇手術(shù)治療［5］，即外生長型腫瘤，突向第四腦室、一側(cè)橋小腦角、枕大池或小腦半球內(nèi);非外生型局限性腫瘤，病灶位于腦干淺表部位，比較局限;內(nèi)生型腫瘤，腫瘤內(nèi)存在囊性變或出血壞死灶;頸延髓型腫瘤，在某一部位病灶較清楚［6］。盡管腦干內(nèi)遍布重要神經(jīng)核和傳導(dǎo)束，但在腦干內(nèi)生長的囊性和局灶性腫瘤的形成過程中，這些腦干內(nèi)原有結(jié)構(gòu)早已被推開，因此只要嚴(yán)格在腫瘤所在部位操作且方法得當(dāng)，就不至于加重腦干損害。所以避免和加重?fù)p傷的重點(diǎn)集中在腦干切口的選擇上［7］。關(guān)于手術(shù)入路總體上而言應(yīng)從腫瘤最接近腦干表面的部位切入。本組資料中我們采取枕下中線入路切除延髓及腦橋背側(cè)腫瘤，對中腦及腦橋側(cè)方腫瘤取枕下天幕間入路，病例均取得良好暴露。

腦干腫瘤術(shù)中操作是手術(shù)成敗的關(guān)鍵［8］。腦干腫瘤手術(shù)危險(xiǎn)性大，尤其是靠近延髓門部的操作時(shí)，很容易造成呼吸暫停，建議采取保留患者自主呼吸并密切觀察的方法，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸減慢或暫停，應(yīng)立即停止操作，待呼吸正常后再改變操作方式切取腫瘤。

總之，掌握腦干腫瘤手術(shù)適應(yīng)證和正確選擇手術(shù)入路，精準(zhǔn)的術(shù)中操作，積極預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥是提高腦干腫瘤治療效果的關(guān)鍵。

［1］歐陽偉，王少兵，孫榮君.顯微手術(shù)治療腦干腫瘤26例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(4):633-634.

［2］EPSTEIN FJ，MCCLEARY EL.Intrinsic brain stem tumors of childhood:surgicalin dications.J Neurosurg，1986，64:11.

［3］何正文，曹美鴻，劉運(yùn)生，等.顯微手術(shù)治療腦干占位病變的初步經(jīng)驗(yàn).中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15(19):2966-2968.

［4］屈傳強(qiáng)，郭洪志，齊新.腦干腫瘤與腦干腦炎的鑒別診斷.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2004，17(1):46-47.

［5］王政剛，張旭東，張衛(wèi)寧，等.腦干腫瘤的顯微外科治療(附21例報(bào)告).中國微侵襲神經(jīng)外科雜志2003，8(7):322-323.

［6］姚興軍，洪新雨，何偉銘，等.腦干腫瘤50例臨床分析.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5(6):551-552.

［7］徐培坤，李漢杰.腦干腫瘤的顯微外科治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(3):196-198.

［8］陳偉，陳謙學(xué)，劉仁忠，等.腦干腫瘤的診斷及手術(shù)干預(yù)策略.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14(4):208-210.