崔元良 陳 霞

河南唐河縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū) 唐河 473400

我科2004－10－2010－10對65例原發(fā)、繼發(fā)重癥腦室出血患者采取側(cè)腦室引流聯(lián)合腰穿腦脊液等量置換治療，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男34例，女31例；年齡22～80歲，平均55歲；60歲以下38例，≥60歲27例。所有患者均經(jīng)頭部CT確診為全腦室積血鑄型，且符合以下標準：按Graeb分級評分9～12分，均屬重型腦室出血；繼發(fā)性腦室出血者原發(fā)血腫出血量不超過20mL不需要行血腫穿刺術(shù)；無嚴重心肺腎器質(zhì)性疾病。入院時發(fā)病0.5h～1d。

1.2 方法 所有病例采用常規(guī)治療的同時行雙側(cè)側(cè)腦室引流并腰椎穿刺術(shù)腦脊液置換治療。首先取雙側(cè)眉弓上5.5 cm，距前額正中線左右旁開2.5cm為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，電鉆驅(qū)動下于穿刺點鉆透顱骨，導(dǎo)絲引導(dǎo)下，在兩外耳孔及穿刺點形成的假想平面內(nèi)朝兩外耳孔假想連線中點方向插入引流管，進針6.0～7.5cm插入側(cè)腦室額角，拔出導(dǎo)絲，見血性腦脊液流出，先夾閉引流管，防止因腦室壓力下降不利于對側(cè)側(cè)腦室穿刺引流。以同樣方法行對側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)，縫扎固定引流管，然后雙側(cè)分別連接一次性顱腦外引流器（山東正大醫(yī)療器械股份有限公司），調(diào)節(jié)瓶懸掛高度一般7～15cm，用生理鹽水緩慢沖洗腦室腔，顱壓緩慢降低后注入國產(chǎn)尿激酶4萬～6萬U，夾閉引流管2h后持續(xù)開放引流，根據(jù)引流情況適時調(diào)整高度。術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查顱腦CT，根據(jù)腦室積血及腦室張開情況，調(diào)整每次注入尿激酶量及調(diào)節(jié)瓶抬高高度，每8h注入尿激酶1次，每次夾閉引流管1.5～2h，然后開放引流。腦脊液黃變或顏色明顯變淡后復(fù)查顱腦CT，三四腦室再通，腦脊液循環(huán)恢復(fù)，夾閉雙側(cè)引流管24h，患者病情穩(wěn)定，拔除引流管。平均保留5～7d。術(shù)后第2天行腰椎穿刺術(shù)生理鹽水－腦脊液等量置換，至腦脊液顏色變淡。一般隔日1次，等量置換30～50mL／次，一般3～5次。均經(jīng)頭顱CT證實腦室內(nèi)血腫消失，腦脊液蛋白實驗室檢查低于0.6g／L，不再腦脊液置換。

2 結(jié)果

本組65例，其中2例入院后第2天及第4天出現(xiàn)再發(fā)大量出血，病情加重，出現(xiàn)意識障礙加深，并發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭死亡，病死率3%（2／65），其余病例經(jīng)常規(guī)脫水降顱壓、腦保護、維持水電解質(zhì)平衡、保護胃黏膜等藥物治療、側(cè)腦室引流聯(lián)合腦脊液等量置換1～2次后病情好轉(zhuǎn)，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等高顱壓癥狀明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)，食欲增加，其中35例置換4次，18例置換5次，7例置換6次，3例置換2次，住院14～26d，平均17d。36例好轉(zhuǎn)（55.3%），27例痊愈（41.5%），2例死亡，病死率3%（2／65），隨訪6個月～1a無1例遲發(fā)腦積水。

3 討論

原發(fā)性腦室出血占腦出血的3%～5%，是腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈或室管膜下動脈破裂出血所致。繼發(fā)性腦室出血是腦實質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室［1］。腦室血腫成鑄型者病情危重，預(yù)后差，原因是出血后血凝塊阻塞腦室系統(tǒng)，形成梗阻性腦積水，腦室急劇擴張，顱壓迅速升高，腦深部結(jié)構(gòu)丘腦、腦干受壓或血液破壞成分刺激等損傷，繼發(fā)造成多臟器功能受損或衰竭而死亡［2］；及早清除腦室積血，盡量降低腦脊液蛋白含量及血細胞破壞產(chǎn)物，有效改善腦脊液循環(huán)，保證腦脊液循環(huán)通暢，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。側(cè)腦室引流聯(lián)合腦脊液等量置換能有效清除腦室內(nèi)血腫，尤其是第三、四腦室內(nèi)積血，盡早清除三、四腦室內(nèi)積血是影響預(yù)后的關(guān)鍵，三、四腦室積血時間越短，對丘腦下部及腦干的損傷就越輕，病情恢復(fù)時間短，并發(fā)癥少，療效好；反之，三、四腦室積血時間越長，對丘腦下部及腦干的損傷就越重，患者意識狀態(tài)就越難恢復(fù)，最終因并發(fā)癥死亡［3－4］。我們的經(jīng)驗是對腦室出血應(yīng)盡早治療，同時行雙側(cè)側(cè)腦室引流可避免因一側(cè)引流管堵塞致引流不暢，腦脊液循環(huán)障礙，顱內(nèi)壓升高，發(fā)生意外；另外減少留管時間，降低感染機會。

及時行雙側(cè)側(cè)腦室引流聯(lián)合腰椎穿刺術(shù)腦脊液置換治療重型腦室出血可顯著改善顱高壓癥狀，通過尿激酶促進血腫溶化，加速腦室外引流清除血腫；另外，腰椎穿刺生理鹽水腦脊液進行等量置換可清除脊蛛網(wǎng)膜下腔殘留積血，疏通腦脊液循環(huán)通路，縮短三、四腦室鑄型時間，促腦脊液循環(huán)盡早恢復(fù)，可減輕對腦組織損傷，尤其是對丘腦下部及腦干的損傷［4］。本組65例采用側(cè)腦室引流聯(lián)合腰穿腦脊液生理鹽水等量置換，除2例再發(fā)大量出血死亡外，無繼發(fā)顱內(nèi)感染及遲發(fā)交通性腦積水等并發(fā)癥，治愈率、好轉(zhuǎn)率優(yōu)于文獻報道［5］，療效滿意。綜上所述，側(cè)腦室穿刺引流術(shù)、腰穿生理鹽水腦脊液等量置換治療操作相對簡便，要求條件不高，可在病房或監(jiān)護室進行，效果確切，損傷及并發(fā)癥相對較少，醫(yī)療費用較手術(shù)治療低，病人易于接受，可臨床推廣。

［1］ 羅祖明，王維治.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生1000問［M］.4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：399－400.

［2］ 趙麗麗，侯麗英，陳雅琴，等.側(cè)腦室引流術(shù)并神經(jīng)介入搶救重度腦室出血患者及隨訪［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2009，3（12）：58－60.

［3］ 方丹東，鄭魯，楚燕飛，等 .側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰穿置換治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2009，6（4）：214－215.

［4］ 張學(xué)紅，石健鵬.腦脊液置換治療腦室出血62例［J］.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（12）：26－27.

［5］ 黃仕春，賈軍，謝蘭芬，等.微創(chuàng)傷治療腦室內(nèi)血腫［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（9）：31－32.