康紅 韓紅梅 馮巧梅

肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)方法有鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，克氏針張力帶治療及使用螺釘或鋼絲固定等。重建喙鎖韌帶的解剖關(guān)系對持續(xù)性肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)是最有效的。

臂叢神經(jīng)由于生理解剖的特點，損傷后治療較困難，療效也不理想。護理有其特殊性和復(fù)雜性，細心的護理，科學(xué)的功能鍛煉，有利于手功能的恢復(fù)。

1 臨床資料

1例患者因車禍傷致右肩關(guān)節(jié)活動障礙，右上肢感覺減退4個半月入院。查體:右肩上部鎖骨遠端皮膚骨性高起，觸之硬，略壓痛，右肩活動障礙，前屈70°，后伸30°，外展約60°，無法上舉，右上肢不規(guī)則痛覺減退，肌力Ⅲ至Ⅳ級，肘關(guān)節(jié)活動可，腕關(guān)節(jié)以遠各關(guān)節(jié)活動時疼痛并壓痛，前臂旋后位45°時，右上肢尺側(cè)放電感，右下肢下垂片刻便見前臂以遠逐漸腫脹，皮膚暗紅。輔助檢查:X線示右鎖骨遠端完全移位至肩峰上緣以上，喙鎖間隙約2.8 cm。肌電圖示:右上肢神經(jīng)源性損害(頸5、6、7、8，胸1根或水平損害)。擇期在臂叢+頸叢麻醉下行右鎖骨外端切除、喙鎖韌帶重建術(shù)[1]。術(shù)后制定了系統(tǒng)的治療和康復(fù)功能訓(xùn)練，恢復(fù)良好，現(xiàn)將護理總結(jié)如下。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 安慰患者和家屬，對消極情緒及時疏導(dǎo)，講解相關(guān)醫(yī)療知識，積極配合治療。

2.2 皮膚護理 針對右上肢感覺減退，應(yīng)提高警惕，使用溫水擦洗患肢，輕輕按摩，經(jīng)常更換體位。

2.3 講解和指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的作用和方法。

3 術(shù)后護理

3.1 患者返回病房時，觀察生命體征變化，平臥時，屈肘置于體側(cè)或胸前，肘部軟枕墊高，與胸平齊，坐位時，用前臂吊帶懸吊患肢于胸前。

3.2 引流管及敷料的觀察:術(shù)區(qū)引流管一枚，妥善固定，防止脫出，定時擠壓，保持通暢;觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量;48 h拔除引流管。

3.3 飲食指導(dǎo):忌食辛辣刺激性食物，多進食高蛋白、高熱量、多種維生素的食物，如，瘦肉、蔬菜等。

3.4 疼痛護理:患者術(shù)后當(dāng)夜中度疼痛，給予洛芬待因2片口服，效果滿意。之后疼痛能耐受。

3.5 并發(fā)癥的觀察及護理

3.5.1 切口感染:術(shù)后抗生素靜脈輸液，切口無紅腫、疼痛，敷料清潔、干燥，體溫正常。

3.5.2 肩關(guān)節(jié)功能障礙:早期協(xié)助患者功能鍛煉，增加關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量，防止肩關(guān)節(jié)粘連[2]。

3.5.3 神經(jīng)損傷:觀察患肢感覺情況，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療。

3.5.4 皮膚受損:患肢感覺下降，避免燙傷及碰撞傷。

3.6 功能鍛煉

3.6.1 手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天，行手指及腕、肘關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。除肩關(guān)節(jié)外，為患肢做向心性按摩。由于患肢有神經(jīng)損傷，患肢的主動運動不能完全達標(biāo)，所以必須用健手輔助患肢做相應(yīng)的功能鍛煉。還可使用手部鍛練器械[3]輔助練習(xí)，如橡皮筋彈指運動等。

3.6.2 術(shù)后第2天，引流管拔除后，行患肢肩關(guān)節(jié)被動活動和肌力訓(xùn)練。方法:吊帶懸吊患肢，患手盡最大努力觸摸健側(cè)的肩部;健肢托住患肢肘部，患肩放松，緩慢下蹲與站起，使患肩被動外展與還原[4]。

3.6.3 術(shù)后第3天到出院在上述練習(xí)的基礎(chǔ)上，患肢逐步參與日常生活活動，如洗臉、刷牙、梳頭、系帶、穿上衣等，以增加肩關(guān)節(jié)的全方位活動度，3周以后可自由活動。8周內(nèi)限制患者進行繁重的工作。

3.7 輔助理療:紅外線照射肘、腕關(guān)節(jié);手部氣壓治療，以改善循環(huán)。

3.8 出院指導(dǎo):繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，避免肩部負重，外出時患肢用吊帶懸吊，手部及腕、肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉長期堅持。術(shù)后3個月隨訪，患者右肩關(guān)節(jié)前屈90°，后伸40°，外展80°，可被動扶持爬墻上舉，右上肢痛覺較前敏感，肌力4級以上。

4 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位同時伴有臂叢神經(jīng)損傷的患者，除做好一般護理外，重點是加強心理護理和功能鍛煉的指導(dǎo)，臂叢神經(jīng)損傷的康復(fù)護理是一個長期、系統(tǒng)的過程，要選用正確的完善的康復(fù)方法，幫助患者掌握相關(guān)的知識，達到滿意效果。

[1]洪財斌.鋼絲張力帶固定治療IIl型肩鎖關(guān)節(jié)脫位.中醫(yī)正骨，2007，19(7):62.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:1913-1941.

[3]舒燕.臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后康復(fù)護理.中醫(yī)正骨，2007，19(11):77.

[4]周玲霞.童麗利.肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位喙鎖韌帶重建修補術(shù)的術(shù)后護理.護理與康復(fù)，2009，8(5):397-399.