周相軍 朱映輝 湯永德

河南信陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科學(xué) 信陽(yáng) 464000

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)的一種先天畸形。我院1998－01－2010－12采用囊腫－腹腔分流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜囊腫67例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組67例患者，男39例，女28例；年齡2～35歲，平均13.2歲。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性、間歇性、不規(guī)則頭痛，在勞累、發(fā)熱、飲酒時(shí)疼痛加重；11例患者肢體無(wú)力中樞性面癱，8例癲發(fā)作，2例語(yǔ)言不清，兒童頭圍增大［1］。

1.2輔助檢查本組病例均經(jīng)頭顱CT掃描檢查證實(shí)，左側(cè)顳部16例，右側(cè)顳部18例，左側(cè)顳頂部6例，右側(cè)額顳部9例，左側(cè)顳枕部2例，右側(cè)頂部7例，右側(cè)額顳部8例，右側(cè)顳枕部1例。頭顱CT掃描檢查示硬膜下腦實(shí)質(zhì)內(nèi)占位，其密度與腦脊液密度相當(dāng)［2］，囊腫呈類(lèi)圓形、不規(guī)則形，內(nèi)緣呈直線形，局部腦組織移位，腦室受壓或中線結(jié)構(gòu)輕度移位，骨窗顯示顱骨不同程度變薄，顱穹窿部顱骨膨出［2］。

1.3手術(shù)方式先天性蛛網(wǎng)膜囊腫確診后，病人采用氣管插管全麻。根據(jù)蛛網(wǎng)膜囊腫的位置于頭皮作2.5～3cm的小切口，顱骨鉆孔形成0.5～1cm小骨孔，可見(jiàn)硬膜下呈藍(lán)色或淺藍(lán)色少數(shù)為黃色，電凝硬膜后用尖刀將硬膜切開(kāi)，有腦脊液噴出，準(zhǔn)確將分流管置入囊腫腔內(nèi)中央或靠近硬膜側(cè)。根據(jù)囊腫大小確定置入囊內(nèi)分流管腦端的長(zhǎng)度，一般為2.5～4cm，反復(fù)沖洗囊腔后連接好分流管和分流泵。用絲線固定好連接處，并將分流泵用絲線固定于帽狀腱膜下層。用通條經(jīng)頭頸胸腹將分流管置于皮下，于同側(cè)上腹旁正中直切口，將分流管置入腹腔，逐層縫合切口。游離于腹腔內(nèi)的長(zhǎng)度20～30cm［3］，兒童可更長(zhǎng)，應(yīng)用分流管為低壓分流管。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果本組病人癥狀不同程度減輕，所有病例均在術(shù)后1周行頭顱CT掃描檢查，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜囊腫不同程度縮?。环至餍g(shù)后并發(fā)癥少，1例分流管腦端置入稍長(zhǎng)，腦回縮后分流管刺入腦組織，將分流管撥出1cm。2例分流管堵塞，再次手術(shù)更換分流管。1例術(shù)后感染，由于顱內(nèi)感染治愈率低、病死率高［4］，拔除分流管，術(shù)后2周傷口痊愈改開(kāi)顱手術(shù)囊腫切除術(shù)。

2.2隨訪本組病人分別在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月做頭顱CT掃描復(fù)查，67例病人中48例平均隨訪6.5個(gè)月（3～12個(gè)月），半年內(nèi)囊腫消失率68.75%，主要在3個(gè)月～0.5a消失，其余囊腫有不同程度縮小，且縮小程度隨時(shí)間延長(zhǎng)可增大，直至囊腫消失。本組病例囊腫位于顳部隨訪26例，隨訪3個(gè)月消失11例（42.3%），半年內(nèi)消失20例（76.5%）；33例囊腫消失中27例（81.8%）是14歲以下的兒童。

3 討論

蛛網(wǎng)膜囊腫是一種先天發(fā)育畸形，是蛛網(wǎng)膜過(guò)度增殖引起蛛網(wǎng)下腔局限性積液，囊內(nèi)腦積液蛋白含量高。囊腫的由來(lái)可能是胚胎期蛛網(wǎng)膜形成過(guò)程中蛛網(wǎng)膜小塊脫落入蛛網(wǎng)膜下腔，或在蛛網(wǎng)膜表面即緊鄰蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生憩室，結(jié)果發(fā)展為囊腫。蛛網(wǎng)膜囊腫是一個(gè)相對(duì)封閉的內(nèi)含有腦脊液囊腫，且與其他蛛網(wǎng)膜下腔不完全相通［2］，當(dāng)腦搏動(dòng)時(shí)，顱內(nèi)壓變動(dòng)，蛛網(wǎng)膜囊腫長(zhǎng)期受到腦脊液搏動(dòng)沖擊而增大，其內(nèi)壓高于腦內(nèi)壓和其他蛛網(wǎng)膜下腔壓力，致使相鄰腦組織受壓移位，隨時(shí)間延長(zhǎng)顱內(nèi)壓慢性升高。

蛛網(wǎng)膜囊腫是一種先天性疾病，囊腫發(fā)展緩慢，無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，常不易發(fā)現(xiàn)，只有在頭顱CT檢查時(shí)才能確診，需與硬膜下積液膽脂瘤相鑒別。蛛網(wǎng)膜囊腫病人無(wú)癥狀，復(fù)查頭顱CT示囊腫大小無(wú)變化，顱內(nèi)壓正常，無(wú)需特殊處理；有癥狀病人復(fù)查頭顱CT示囊腫進(jìn)一步擴(kuò)大、腦組織受壓移位、顱內(nèi)壓升高時(shí)才考慮手術(shù)治療。

治療蛛網(wǎng)膜囊腫的目的：（1）降低顱內(nèi)壓［5］；（2）解除其對(duì)腦組織的壓迫；（3）消除囊腫。傳統(tǒng)的手術(shù)方法將蛛網(wǎng)膜壁切除，使蛛網(wǎng)膜下腔與原來(lái)囊腔相通，但手術(shù)開(kāi)顱病人創(chuàng)傷大，術(shù)后顱內(nèi)遲發(fā)出血，常會(huì)造成血管、神經(jīng)損傷，在功能區(qū)引起相應(yīng)的功能障礙。術(shù)后腦組織不能在短時(shí)間內(nèi)完全膨脹，周?chē)l(fā)生粘連，原有的空間被腦脊液填充，再次形成蛛網(wǎng)膜囊腫，隨時(shí)間推移囊腫擴(kuò)大進(jìn)而復(fù)發(fā)。

本組分流術(shù)頭端僅顱骨鉆孔，僅切開(kāi)硬膜，置囊內(nèi)－分流管即可不與顱內(nèi)腦組織、神經(jīng)血管接觸，故較傳統(tǒng)手術(shù)安全。本組67例未出現(xiàn)顱內(nèi)出血及神經(jīng)損傷功能障礙。

囊腫－腹腔分流術(shù)采用低壓分流管，不會(huì)因術(shù)后引流囊內(nèi)液過(guò)度致低顱壓發(fā)生［6］，相反有利于囊內(nèi)液體引流至腹腔，囊內(nèi)壓降低，顱內(nèi)壓降低，解除其對(duì)腦組織的壓迫。分流術(shù)失敗的主要原因：阻塞常是由腦組織血凝塊大網(wǎng)膜包裹所致［7］。放置腦端的分流管位于囊腫中央，囊內(nèi)壓下降不會(huì)被周?chē)蛎浀哪X組織及蛛網(wǎng)膜等堵塞，術(shù)后使腦脊液不斷引至腹腔，使囊內(nèi)壓低于腦組織壓力，相鄰受壓移位的腦組織恢復(fù)，直至囊腫消失。因囊內(nèi)是一個(gè)相對(duì)封閉的囊，蛋白含量高，用生理鹽水反復(fù)沖洗，使蛋白含量下降，防止分流管堵塞，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。

囊腫－腹腔分流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜囊腫，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、不易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本組病例采用囊腫－腹腔分流術(shù)治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫，對(duì)顳部治愈率高，對(duì)其他部位均有明顯療效，年齡越小效果越好，可能與顳部局部腦組織活動(dòng)程度大和重力作用有關(guān)。

［1］馬廉亭主編 .實(shí)用神經(jīng)外科手冊(cè)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：463－464.

［2］吳恩惠主編 .頭部CT診斷學(xué)［M］.2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：164.

［3］段國(guó)升，朱誠(chéng)主編 .手術(shù)學(xué)神經(jīng)外科卷［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：624.

［4］岳新?tīng)N，高明，劉德中 .神經(jīng)外科嚴(yán)重顱內(nèi)感染41例臨床分析［J］.河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2002，5（4）：40.

［5］雷霆主編 .神經(jīng)外科疾病治療指南［M］.2版 .北京：科學(xué)出版社，2005：367－368

［6］顧奇芳，高恒，那漢榮，等 .顱腦損傷合并低顱壓癥23例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（11）：89.

［7］桑德剛 .成人腦室－腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥及其防治［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（3）：113－114.