劉德欣

1 臨床資料

本組7例患者中，全部為男性，年齡在18歲～35歲之間，平均23歲，全部為打架過(guò)程中被尖刀刺傷，手術(shù)探查傷及右心房3例，右心室1例，左心室3例。經(jīng)右胸手術(shù)4例，經(jīng)左胸手術(shù)3例，以上患者均在短時(shí)間內(nèi)采取手術(shù)治療，1例因右側(cè)心房貫穿傷手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)心臟驟停兩次，經(jīng)過(guò)積極心臟按壓，電除顫后心跳恢復(fù)。其余患者手術(shù)中均無(wú)心臟驟停，手術(shù)后均恢復(fù)較好，沒(méi)有因?yàn)樾呐K破裂傷導(dǎo)致后遺癥。

2 臨床癥狀及體征

本組患者入院時(shí)均有胸部刀刺傷病史，傷口在心前區(qū)，病情較危重，基本有以下癥狀:失血性休克表現(xiàn)，精神緊張、煩躁不安或者表情淡漠，血壓偏低，四肢涼。心包填塞是本組患者大多共同的癥狀，表現(xiàn)為心率曾快，均在100次/min以上，聽(tīng)診心博弱，心音遙遠(yuǎn)。動(dòng)脈壓降低，靜脈壓升高，脈壓差低。其中4例合并呼吸困難，因胸部刀刺傷，合并血?dú)庑兀加胁煌潭鹊暮粑щy，7例患者傷口均在左右3～5肋間，兩側(cè)鎖骨中線內(nèi)側(cè)。

3 手術(shù)方法

手術(shù)切口根據(jù)刀刺傷口部位選擇左或右前外側(cè)開(kāi)胸切口[1]，或者經(jīng)刀刺傷口同一肋間切開(kāi)進(jìn)胸探查。

手術(shù)操作:開(kāi)胸進(jìn)入胸腔后首先吸凈胸腔積血，然后找到心包破裂口，由此剪開(kāi)心包，快速吸凈心包積血，取出血凝塊緩解心包填塞，找到心肌破口并用手指壓迫傷口臨時(shí)止血，顯露傷口位置，給予4-0無(wú)損線間斷心肌全層縫合，邊縫合邊結(jié)扎止血，止血完畢后縫合心包，心包內(nèi)置負(fù)壓引流管引流。本組7例均無(wú)冠狀動(dòng)脈損傷及心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。

4 討論

4.1 快速診斷及時(shí)送手術(shù)室搶救 在心前刀刺傷患者，一旦出現(xiàn)失血性休克、心包填塞，呼吸困難等癥狀，診斷首先考慮到有心臟破裂的可能，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，本組7例中，3例病情較平穩(wěn)行胸部CT檢查，明確心包積血，胸腔積血后立即送手術(shù)室，4例有明顯休克及心包填塞癥狀，由醫(yī)院綠色通道直接進(jìn)入手術(shù)室，麻醉過(guò)程中行床旁B超檢查提示心包積血及胸腔積血。

4.2 盡快氣管插管及靜脈插管 快速氣管插管建立呼吸通道及靜脈插管，快速補(bǔ)液，接血液回輸機(jī)，為手術(shù)贏得時(shí)間，做好保障。

4.3 快速開(kāi)胸、探查并修補(bǔ)心肌破口 找到心肌破口并用手指壓迫傷口止血，快速給予4-0無(wú)損線間斷心肌全層縫合，邊縫合邊結(jié)扎止血。

4.4 胸腔及心包內(nèi)積血經(jīng)過(guò)血液回輸機(jī)處理后立即經(jīng)靜脈插管通道回輸入患者體內(nèi)，維持血液循環(huán)穩(wěn)定。

心臟破裂傷后失血較多，胸腔及心包內(nèi)積血如無(wú)明顯污染，給予血液回輸機(jī)處理后回輸，因?yàn)檠狙核偷结t(yī)院需要花費(fèi)一定時(shí)間，可能延誤搶救時(shí)間。

總結(jié):開(kāi)放性心臟損傷，必須采取緊急、果斷、正確的措施，約71%患者需緊急開(kāi)胸，其中絕大多數(shù)應(yīng)在到達(dá)5 min之內(nèi)進(jìn)行，對(duì)于瀕死狀態(tài)的患者，也應(yīng)該緊急、全力救治。瀕死狀態(tài)經(jīng)過(guò)急救，早期生成率也有5% ～10%[2]。心臟刀刺傷患者多數(shù)在院外死亡，主要死亡原因:急性大量失血，急性心包填塞。送到醫(yī)院的患者大多受傷時(shí)間短，還有心肌破口較小，出血被血凝塊及心包填塞堵住?；颊咚偷结t(yī)院，基本上處在休克狀態(tài)，應(yīng)盡快直接進(jìn)入手術(shù)室，快速手術(shù)搶救。不能等待搶救休克好轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)，只有快速手術(shù)，修補(bǔ)心肌破口徹底止血，有效的心包減壓，休克才能好轉(zhuǎn)。此外胸腔及心包內(nèi)積血向患者家屬交代并取的同意經(jīng)過(guò)血液回輸機(jī)處理后給予回輸，如有細(xì)菌污染，術(shù)后給予有效抗生素治療，這樣會(huì)為搶救休克多提供一些血源，提高搶救休克成功率。

[1]吳孟，吳在德.黃家駟外科學(xué)(第7版).人民衛(wèi)生出版社，2009:2026.

[2]李澤堅(jiān).實(shí)用臨床胸外科學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007:203.