查登峰 張華鋒

（1 江西景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院藥劑科，江西 景德鎮(zhèn)330400；2 江西九江學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室，九江332000）

腫瘤溶解綜合征（Tumor lysis syndrome，TLS）是大量腫瘤細胞自發(fā)或者在藥物作用下溶解后，釋放細胞內(nèi)容物進入血液所致的一系列嚴重的代謝紊亂和臨床癥候群，其特征為高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥，可導(dǎo)致嚴重心律失常和急性腎功能衰竭[1-3]。我院1 例患者小腸彌漫性大B 細胞淋巴瘤術(shù)后小劑量化療后出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征，現(xiàn)報道如下。

1 病例

患者戴某，女，49 歲，身高158 cm，體質(zhì)量51 kg，2011年3 月初無明顯誘因出現(xiàn)上腹飽脹，在當?shù)匦l(wèi)生院按照“胃病”治療，4 月初患者病情加重，出現(xiàn)腹部痙攣性疼痛，無發(fā)熱。在當?shù)乜h醫(yī)院診斷為“腸梗阻”，并行“探查術(shù)”，術(shù)后組織切片經(jīng)江西省人民醫(yī)院會診，診斷為彌漫性大B細胞淋巴瘤。遂轉(zhuǎn)九江市某醫(yī)院化療。患者平素健康，否認其他疾病史，否認食物、藥物過敏史。發(fā)病以來體質(zhì)量下降約5 kg。體格檢查：體溫37.4 ℃；心率100 次/min；呼吸20 次/min；血壓119/83 mmHg。全身皮膚及黏膜無黃染，頸部及腹股溝可及數(shù)個淋巴結(jié)，最大直徑1 cm，質(zhì)軟，可移動。雙肺呼吸動度一致，兩肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。心音正常，律齊。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。病理切片示：彌漫性大B 細胞淋巴瘤，侵犯全層。LCA（＋）、CD20（＋＋）、CD3（－）、CD742（＋）、Ki67（＋80%）、MUM1（＋）、CD5（－）、CyclinD1（－）、CK（－）。

臨床診斷：小腸彌漫性大B 細胞淋巴瘤術(shù)后。

2 治療過程

患者入院第1 天，即給予普食飲食，此后完善各項檢查，4 月19 日血常規(guī)示：白細胞（WBC）9.3×109/L，紅細胞（RBC）4.42×1012/L，血紅蛋白（HGB）117 g/L，血小板（PLT）378×109/L。血生化示：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）55 U/L，肌酐（Cr）157 μmol/L，血糖2.1 mmol/L。大便常規(guī)：隱血試驗（＋）。4 月19 日行胸腹CT 及骨髓穿刺明確診斷為小腸彌漫性大B 細胞淋巴瘤IVA 期?？紤]患者可能腫瘤負荷大，于4 月20 日給予小劑量長春新堿1 mg、環(huán)磷酰胺400 mg 靜脈推注，同時給予強的松片10 mg、每日3 次口服減瘤治療。并增加補液量，增加患者尿量，給予別嘌醇抑制尿酸生成。4 月21 日行骨髓穿刺未見淋巴瘤侵潤。4 月22 日血生化檢查示尿素氮（BUN）28.1 mmol/L，Cr 314 μmol/L，K＋5.4 mmol/L，尿酸464 mmol/L。動脈血氣分析示：pH 7.279，實際碳酸氫根（HCO3-act）11.4 mmol/L。結(jié)合血生化及動脈血氣分析結(jié)果，患者發(fā)生腫瘤溶解綜合征，遂立即給予加強補液、碳酸氫鈉堿化尿液、速尿利尿治療，同時進行血液透析，4 月26 日血生化檢查示：BUN 13.1 mmol/L，Cr 288 μmmol/L，K＋5.4 mmol/L，尿酸392 mmol/L。繼續(xù)給予血透、補液、速尿等對癥支持治療。5月1 日行腎功能電解質(zhì)檢查示：Cr 122 μmmol/L，K＋3.1 mmol/L?；颊呓?jīng)血液透析治療后BUN、Cr 逐漸恢復(fù)正常，密切監(jiān)測電解質(zhì)。

Annemans 等[4]回顧性分析了歐洲4 個國家788 例血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者（包括急性淋巴細胞白血病和非霍奇金淋巴瘤）資料，發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥和TLS 的發(fā)生率分別為18.9%和5.3%。國內(nèi)文獻[5]研究惡性淋巴瘤以Burkett 淋巴瘤為多見，其次是縱隔淋巴瘤。

對于腫瘤負荷重、有遠處轉(zhuǎn)移特別是肝轉(zhuǎn)移、治療前血清乳酸脫氫酶和尿酸升高、對治療藥物反應(yīng)敏感、脫水、腎功能不全以及應(yīng)用腎毒性藥物的患者,在初始治療前應(yīng)進行預(yù)防性水化和應(yīng)用別嘌醇或尿酸氧化酶。初始治療前預(yù)防性干預(yù)、治療期間密切臨床觀察、及時進行相關(guān)的實驗室檢查和及時糾正代謝紊亂是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。透析可避免不可逆性腎衰竭和其他危及生命的并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)積極透析治療后，仍持續(xù)存在高鉀或高磷血癥和高尿酸血癥等。持續(xù)性血液濾過也可有效地糾正電解質(zhì)紊亂和液體超負荷[6]。

3 結(jié)論

我院預(yù)防TLS 方法是對有高危因素或腫瘤負荷高者用別嘌醇及水化、堿化尿液、密切觀察生化指標。高?；颊甙ǜ咴鲋陈?、腫瘤體積較大，既往有腎功能不全及化療前血磷、血尿酸、血乳酸脫氫酶高[7]。對高危患者及疑診TLS 的患者，應(yīng)高度警惕TLS 的發(fā)生。一旦發(fā)生TLS，立即建立監(jiān)測系統(tǒng)，嚴密監(jiān)測血尿酸、腎功能、電解質(zhì)及生命體征的動態(tài)變化，及時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，改善腎功能，從而保證患者安全、順利度過危險期，減少腫瘤治療相關(guān)死亡。

對腫瘤倍增時間短、體積大的患者，可于化療前手術(shù)切除腫瘤，或藥物誘導(dǎo)治療，使腫瘤逐漸消退。一旦發(fā)生TLS，應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì)，每4 ～6 小時1 次。主要治療方法是應(yīng)用別嘌醇及靜脈滴注5%碳酸氫鈉堿化尿液，使尿pH 在7.0 左右，加大輸液量，每天總量3 500 ～5 000 mL，鼓勵患者多飲水，給予低嘌呤飲食，口服氫氧化鋁凝膠等。一旦出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)靜脈注射鈣劑、碳酸氫鈉、速尿等，對高鉀出現(xiàn)少尿或無尿者應(yīng)行血液透析。由于首次透析后高鉀血癥可能復(fù)發(fā)及某些TLS 患者的高磷血癥可能加重，因此必要時應(yīng)反復(fù)進行透析。

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