汪秀娟 胡甫密 馬傳勇

解放軍第九二醫(yī)院眼科，福建南平 353000

囊袋張力環(huán)在晶狀體半脫位白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用

汪秀娟 胡甫密 馬傳勇

解放軍第九二醫(yī)院眼科，福建南平 353000

目的 評價在晶狀體半脫位白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中植入囊袋張力環(huán)（CTR）的臨床應(yīng)用效果。 方法 對12例（12眼）晶狀體半脫位患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，晶狀體半脫位范圍在1/4～1/2圓周，術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊后植入囊袋張力環(huán)，隨后行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體。 結(jié)果12眼晶狀體半脫位患者手術(shù)均順利植入了囊袋張力環(huán)及后房型人工晶狀體，術(shù)后患者視力均得到提高，人工晶狀體位正，術(shù)后2眼出現(xiàn)角膜水腫，2眼出現(xiàn)暫時性眼壓升高，無其他手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 囊袋張力環(huán)可提高晶狀體半脫位白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的安全性，可防止人工晶狀體的偏位，減少手術(shù)并發(fā)癥。

晶狀體半脫位；囊袋張力環(huán)；人工晶狀體；白內(nèi)障超聲乳化術(shù)

伴有晶狀體半脫位的白內(nèi)障在臨床工作中也很常見，手術(shù)難度大，若手術(shù)處理不當會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，有的即使成功的植入了人工晶狀體，手術(shù)后也易偏位或傾斜。以往，采用的手術(shù)方法操作復(fù)雜且并發(fā)癥較多，如何安全地進行晶狀體的摘除及人工晶狀體的植入，以及有效地改善視功能，一直受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。隨著囊袋張力環(huán)應(yīng)用于臨床后，有效地解決了晶狀體半脫位白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)以及后房型人工晶狀體植入困難和偏位的問題?，F(xiàn)將本院手術(shù)患者的情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年7月～2011年7月在本院治療的晶狀體半脫位患者 12 例（12眼），男 6例（6眼），女 6例（6 眼），年齡10～72歲，平均59.1歲。其中，馬凡綜合征2例，外傷性白內(nèi)障8例，不明原因的白內(nèi)障合并晶狀體半脫位2例。晶狀體懸韌帶斷裂范圍1/4～1/3圓周8眼，1/3～1/2圓周4眼。術(shù)前矯正視力手動/眼前～0.12。

1.2 儀器與材料

使用日本拓撲康公司的綜合驗光儀及角膜曲率計，德國Zeiss顯微鏡，美國愛爾康公司的勞瑞特超聲乳化儀，日本拓撲康公司的非接觸眼壓計。囊袋張力環(huán)（CTR）為荷蘭OPHTEC B.V公司生產(chǎn)的，型號為275001G，直徑為10.0 mm及12.0 mm，OCULAID PMMA張力環(huán)，人工晶狀體為美國愛爾康公司的折疊式人工晶狀體或美國AAREN Scientific Inc公司的親水性丙烯酸人工晶狀體，光學(xué)直徑為5.5～6.0 mm，黏彈劑為透明質(zhì)酸鈉。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，明確晶狀體脫位范圍及位置，術(shù)前3 d抗生素滴眼液滴眼，每日4次。術(shù)前1 d剪睫毛、沖洗淚道。術(shù)前1 h滴復(fù)方托吡卡胺滴眼液4次散瞳，間隔10 min。術(shù)前15 min滴0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液3次進行角膜表面麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼。再次確定晶狀體脫位范圍，3.0 mm的手術(shù)刀于10：30位做角鞏緣隧道切口，15°刀于2：30位做角膜輔助切口。前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，做直徑為5.0～5.5 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層，輕輕轉(zhuǎn)動晶狀體核（晶狀體脫位范圍大于1/3者不進行此項操作），用顯微無齒鑷自上方角膜緣切口將開放型囊袋張力環(huán)往環(huán)形撕囊口送入，當外端到達角膜緣隧道切口，用晶體鑷夾住末端，推壓進入囊袋內(nèi)并進行旋轉(zhuǎn)，使囊袋張力環(huán)開口位于晶狀體懸韌帶斷裂的對側(cè)，超聲乳化吸除晶狀體核及皮質(zhì)，注入透明質(zhì)酸鈉，植入折疊式人工晶狀體，清除透明質(zhì)酸鈉，水密切口。術(shù)畢，妥布霉素/地塞米松眼膏涂術(shù)眼，眼墊覆蓋。

2 結(jié)果

2.1 視力

術(shù)后3個月矯正視力＜0.3者3眼，0.4～0.8者7眼，＞0.8者2眼。術(shù)后視力提高不佳者經(jīng)檢查分別合并高血壓視網(wǎng)膜病變及年齡相關(guān)性黃斑變性。

2.2 人工晶狀體的位置

術(shù)后3～6個月隨訪，并散瞳檢查，所有手術(shù)患者人工晶狀體位置居中，未發(fā)現(xiàn)有傾斜及明顯的偏位現(xiàn)象，未發(fā)生懸韌帶斷裂擴大，未見后囊膜皺褶及混濁發(fā)生。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

（1）術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫2眼，經(jīng)過全身使用激素、局部頻滴碘必殊滴眼液、涂妥布霉素/地塞米松眼膏及球結(jié)膜下注射地塞米松3 d后緩解。（2）術(shù)后出現(xiàn)眼壓升高2眼，眼壓29～35 mHg，經(jīng)口服醋甲唑胺、靜滴20%甘露醇250 mL 2 d后均降至正常水平。

3 討論

晶狀體半脫位是由于先天性、外傷性或其他病變使懸韌帶發(fā)育異?；驍嗔?，導(dǎo)致晶狀體位置異常，伴有白內(nèi)障者需手術(shù)治療。以前常采用囊內(nèi)或囊外白內(nèi)障摘除術(shù)，術(shù)后大部分視功能改善不佳，而且手術(shù)切口較大，玻璃體脫出發(fā)生率高，易發(fā)生玻璃體疝、青光眼、角膜內(nèi)皮損傷、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥；術(shù)中同時采用縫線固定法植入后房型人工晶狀體或植入前房型人工晶狀體，但術(shù)后易發(fā)生人工晶狀體傾斜及偏心，可造成角膜內(nèi)皮失代償、繼發(fā)性青光眼[1]、IOL脫位、較大的角膜散光等遠期并發(fā)癥。采用無襻大直徑人工晶狀體可解決術(shù)后人工晶狀體偏位、傾斜問題，但該手術(shù)方法需做大切口，導(dǎo)致術(shù)后散光及傷口延遲愈合，術(shù)后患者不適感增加。

早期的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)曾將晶狀體半脫位列為禁忌證[2]，隨著手術(shù)技巧的提高、設(shè)備的不斷完善及囊袋張力環(huán)的使用，極大地提高了合并晶狀體半脫位白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的成功率 。張薇華等[3]總結(jié)了囊袋張力環(huán)的優(yōu)點：（1）提高合并晶狀體半脫位白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)及后房型人工晶狀體植入的安全性；（2）保持晶狀體囊袋的圓形輪廓，恢復(fù)晶狀體囊袋的正常生理位置；（3）減少玻璃體脫出的概率；（4）防止人工晶狀體偏位及傾斜；（5）抑制晶狀體上皮細胞增生和移行，減少后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生[4-5]。晶狀體CTR在解決睫狀體小帶斷裂、IOL傾斜偏位、幫助IOL植入及抑制后發(fā)性白內(nèi)障等方面均展現(xiàn)出良好的臨床效果，拓寬了白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)及IOL植入的適應(yīng)范圍，是對白內(nèi)障手術(shù)工具的一次革新[6-7]。但有文獻[8]報道，對于兒童上皮再生較快，形成后發(fā)性白內(nèi)障也較快，隨著時間的推移，后發(fā)性白內(nèi)障可能會更多，因此，認為CTR不能降低先天性晶狀體半脫位手術(shù)后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。故需臨床工作中不斷隨診觀察，并能得到更好的解決。

本組12例均植入囊袋張力環(huán)，術(shù)后未發(fā)生有傾斜及明顯的偏位現(xiàn)象，未見懸韌帶斷裂繼續(xù)擴大，未見后囊膜混濁及收縮。2例出現(xiàn)角膜水腫，主要為晶狀體核為Ⅳ級以上核，可能與超聲能量強及超聲乳化時間長有關(guān)。2例出現(xiàn)術(shù)后高眼壓，考慮可能原因為術(shù)后黏彈劑存留于前房內(nèi)、囊袋張力環(huán)的直徑過大對睫狀體產(chǎn)生刺激導(dǎo)致房水生成增加、術(shù)中留于后房的黏彈劑不易被吸出而導(dǎo)致眼壓升高等因素有關(guān)[9]。

囊袋張力環(huán)可以在連續(xù)環(huán)形撕囊后或超聲乳化晶狀體核后或抽吸皮質(zhì)后植入，但最好根據(jù)懸韌帶斷裂的范圍來確定張力環(huán)植入的時機。筆者選擇連續(xù)環(huán)形撕囊后植入張力環(huán)，這樣有利于防止后續(xù)操作對懸韌帶的進一步損傷，保持囊袋的生理性圓形輪廓，避免晶狀體核的墜落及玻璃體的脫出等引起的并發(fā)癥。若晶狀體半脫位的范圍超過1/2圓周，在植入張力環(huán)前需用聚丙烯縫線將張力環(huán)固定在板層鞏膜壁上，使晶狀體囊袋撐至正位，避免術(shù)后人工晶狀體偏位及傾斜[10]。

筆者通過手術(shù)得出以下需注意的問題：（1）術(shù)前充分了解晶狀體脫位的范圍，需充分散瞳檢查或結(jié)合UBM檢查了解。（2）盡量完整的連續(xù)環(huán)形撕囊，黏彈劑注入量要充分，以降低囊膜的表面張力，防止放射狀撕裂；撕囊直徑以5.0～5.5 mm為宜，撕囊直徑太大易發(fā)生囊袋撕裂、張力環(huán)滑出囊袋、人工晶狀體脫位，加重懸韌帶斷裂、玻璃體脫出等嚴重并發(fā)癥；撕囊直徑太小，則囊袋張力環(huán)及人工晶狀體植入困難，若強行植入，導(dǎo)致對囊袋施加壓力太大，易增加懸韌帶斷裂范圍。（3）在水分離后超聲乳化前先植入囊袋張力環(huán)，保持囊袋在手術(shù)中的穩(wěn)定性。（4）盡量使用低流量、低負壓和低灌注超聲乳化，要注意盡量減輕操作對囊袋的力量。（5）術(shù)中注意控制前房深度，過淺后房壓力大于前房，囊袋張力環(huán)及晶狀體均易脫位，過深易使前房壓力大，易導(dǎo)致晶狀體半脫位范圍增加。（6）若晶狀體脫位范圍>1/2圓周，手術(shù)難度大，植入囊袋張力環(huán)后，可能無法將囊袋撐至正位，不能完全保證人工晶狀體偏位及傾斜，故建議充分評估手術(shù)適應(yīng)證，必要時可行其他手術(shù)方法。

近年來，囊袋張力環(huán)在伴有晶狀體體半脫位白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用，已經(jīng)得到了廣大臨床醫(yī)師的認可。囊袋張力環(huán)保證了囊袋內(nèi)晶狀體超聲乳化吸除及后房型人工晶狀體植入的順利完成，在手術(shù)中起到了維持晶狀體囊袋的圓形輪廓、恢復(fù)囊袋的正常生理位置和張力、穩(wěn)定玻璃體前膜的作用[11]，可防止人工晶狀體的偏位及傾斜，減少了手術(shù)并發(fā)癥，提高了手術(shù)的安全性，使患者視功能得到了良好的改善。但需臨床工作中不斷隨診，進一步觀察囊袋張力環(huán)植入后的遠期效果。

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Clinical application of capsular tension ring during phacoemulsification in subluxated cataractous lens

WANG Xiujuan HU FumiMA Chuanyong
Department of Ophthalmology,No.92 Hospital of PLA in Fujian Province,Nanping 353000,China

ObjectiveTo evaluate the clinical application efficiency of capsular tension ring during phacoemulsification of subluxated cataractous lens.Methods Capsular tension ring was implanted in 12 cases (12 eyes)of subluxated lens after continuous curvilinear capsulorrhexis during phacoemulsification.The luxated area was ranged from one four to half-quarter of a circle.After the capsular tension ring was implanted，phacoemulsification was performed and foldable intraocular lens(IOL)was implanted.Results Twelve eyes were smoothly implanted capsular tension ring and foldable intraocular lens.After the operations,all cases had improved visual acuity,right position of IOL.2 eyes had the appearance of corneal edema;2 eyes had transient elevation of intraocular pressure.No other operation complication happened.Conclusion Capsular tension ring implantation can improve the safety of phacoemulsification.It can prevent the deviation of IOL and reduce the operation complication.

Lens subluxation;Capsular tension ring;Intraocular lenses;Phacoemulsification

R776.1

A

1674-4721（2012）06（a）-0049-03

汪秀娟，女，本科學(xué)歷。

2012-04-19 本文編輯：林利利）