陳德容 何 皓 蔣軍華

廣東省東莞市長安醫(yī)院，廣東東莞 523843

高齡急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療100例臨床分析

陳德容 何 皓 蔣軍華

廣東省東莞市長安醫(yī)院，廣東東莞 523843

目的 探討高齡急性冠狀動脈綜合征患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的臨床療效和預(yù)后。 方法 100例高齡ACS患者均行冠脈造影證實病變，20例患者行急診PCI術(shù)，80例行擇期PCI術(shù)，觀察近、遠(yuǎn)期主要不良心腦血管事件的發(fā)生及臨床預(yù)后。 結(jié)果 96例介入治療成功，治療成功率為96.0%；靶病變治療成功率為95.6%（151/158），隨訪期間發(fā)生15例不良心腦血管事件。 結(jié)論高齡ACS患者行PCI術(shù)手術(shù)成功率高、主要不良心腦血管事件發(fā)生率低，可明顯改善患者的臨床預(yù)后。

急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動脈；介入治療；臨床分析

急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是一組因冠狀動脈斑塊破裂、血栓或血管痙攣導(dǎo)致急性心肌缺血的臨床綜合征，包括ST段、非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛等，是心內(nèi)科急癥之一[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前ACS治療的主要方法，但高齡人群的病理生理特征往往使其同時合并多支血管病變或復(fù)雜病變，國外相關(guān)研究表明[2]，與非高齡冠心病患者行PCI術(shù)比較，高齡患者PCI術(shù)后主要不良心臟事件發(fā)生率相對較多。本研究擬通過回顧性分析100例高齡ACS患者介入治療轉(zhuǎn)歸預(yù)后的臨床資料，進(jìn)一步探討高齡冠心病人群的救治方案?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年7月～2010年7月某院收治的ACS患者100 例，其中，男 68 例，女 32 例，年齡 75～81（76.0±5.2）歲，所選病例均經(jīng)冠狀動脈造影證實有介入治療指征。參照ACC/AHA急性冠狀動脈綜合征的診斷指南，100例ACS患者可分為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）57例，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）20 例和急性非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）23例。其中合并有高血壓71例，糖尿病40例，高膽固醇血癥43例，腎功能不全10例，腦血管病15例，所有患者均存在1項或1項以上合并癥，32例患者合并有2項以上（含2項）的冠心病發(fā)病危險因素。

1.2 介入治療時機(jī)

20 例急性ST段抬高型心肌梗死患者，如胸痛發(fā)作2～12 h，行緊急PCI手術(shù)，術(shù)前口服阿司匹林、氯吡格雷各300 mg。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高的急性心肌梗死患者，術(shù)前3 d口服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，常規(guī)行抗心絞痛、抗血小板和抗凝治療，胸痛控制約72 h后行冠狀動脈造影和介入治療。

1.3 方法

經(jīng)左側(cè)或右側(cè)股動脈入路，行多體位冠狀動脈造影以確定靶血管和靶病變，PCI靶病變標(biāo)準(zhǔn)為前降支、回旋支、右冠脈管腔狹窄＞70%或直徑≥2.5 mm。所有患者均選擇適當(dāng)?shù)闹敢龑?dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊及支架完成冠狀動脈支架術(shù)。AMI患者首選處理梗死相關(guān)血管，UA患者處理靶血管，如發(fā)生多支多處病變，優(yōu)先處理大血管病變。PCI術(shù)中經(jīng)動脈鞘給予肝素10 000 U左右，維持術(shù)中活化凝血時間300 s以上，術(shù)后拔除動脈鞘并皮下注射5 000 U，12 h/次，持續(xù)3～5 d。合并有高血壓、糖尿病或其他腦血管病者等患者在手術(shù)前后可常規(guī)服用降壓、降糖藥物。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

PCI成功標(biāo)準(zhǔn)定義為：殘余狹窄＜20%，TIMI血流Ⅱ～Ⅲ級，術(shù)后未出現(xiàn)急性心肌梗死、血管急性閉塞及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥；主要臨床癥狀相關(guān)血管實現(xiàn)部分血運(yùn)重建或多支血管病變重建血運(yùn)者，均視為PCI術(shù)成功。

所有患者均采用電話或門診復(fù)查進(jìn)行隨訪，記錄急性心肌梗死、心絞痛等心臟不良事件，再次血運(yùn)重建及死亡，觀察PCI治療高齡冠脈綜合征的近、遠(yuǎn)期療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)用±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈造影結(jié)果

100 例患者中發(fā)現(xiàn)單支血管病變10例、雙支血管病變26例和3支血管病變64例。病變靶血管172支，左主干、前降支病變82支，右冠狀動脈病變54支，回旋支病變36支。

2.2 介入治療結(jié)果和并發(fā)癥情況

100 例ACS患者置入支架163枚，支架完全覆蓋靶病變，擴(kuò)張效果滿意，血管腔殘余狹窄＜20%，TIMI血流Ⅲ級達(dá)到率為92%。其中96例介入治療成功，治療成功率為96.0%。本組172支靶血管中處理了158處病變，其中131處靶病變在球囊預(yù)擴(kuò)張后植入支架，20處簡單靶病變直接植入支架，分叉處病變采用雙鋼絲保護(hù)，有7處慢性閉塞病變導(dǎo)絲不能通過，手術(shù)失敗，靶病變治療成功率為95.6%（151/158）。術(shù)后本組ACS患者病變直徑狹窄由（89.7±8.3）%緩解至（5.7±7.0）%，手術(shù)前后病變直徑狹窄率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

2.3 隨訪情況

12 例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中，8例造影劑腎病，1例急性腎功能不全和1例出現(xiàn)消化道出血，留院觀察期間未發(fā)現(xiàn)急診冠狀動脈旁路移植術(shù)及死亡病例。術(shù)后隨訪觀察和門診復(fù)查4～18個月，平均14個月，86%（86/100）的患者心絞痛癥狀消失或持續(xù)緩解；隨訪期間發(fā)生主要不良心腦血管事件（MACCE）的患者共 15 例（15%），其中，5 例心源性死亡，4 例患者冠狀動脈造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，再次介入治療后持續(xù)觀察。

3 討論

隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化趨勢的加快，高齡冠心病患者日漸增加。由于高齡ACS患者合并疾病多，90%以上為多支冠狀動脈病變，臨床治療及預(yù)后較為棘手。而據(jù)國外Kizer JR等[3]及國內(nèi)李莉等[4]、王秦安等[5]多項循證醫(yī)學(xué)研究表明，對＞80歲的急性心肌梗死患者采取保守治療，治療效果極不理想，30 d的病死率達(dá)到37.9%～54.1%。相比較而言，對急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛患者行PCI可有效開通冠狀動脈，降低心臟缺血事件發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量和生存率已形成基本共識。且隨著藥物涂層支架和新型抗血小板藥物的應(yīng)用，PCI后的急性冠脈閉塞及遠(yuǎn)期再狹窄率也得到有效控制。綜合多方面研究成果來看，高齡患者屬于PCI的高危人群，血管病變重,高?；颊叨?，應(yīng)屬于PCI獲益較多的人群。

本組研究參照UA/NSTEMI臨床治療指南及國內(nèi)UA危險度分層[6]對ST段抬高的ACS患者行急診PCI，以防止病情演變、惡化；非ST段抬高的ACS患者包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛患者首先采取內(nèi)科保守治療，病情穩(wěn)定后擇期行PCI。從術(shù)后臨床觀察來看，經(jīng)過危險度分層選取適當(dāng)?shù)腜CI手術(shù)時機(jī)，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。本組100例ACS患者中介入治療成功率為96.0%，95.6%（151/158）的靶血管病變得到有效處理，病變直徑狹窄由（89.7±8.3）%緩解至（5.7±7.0）%，手術(shù)前后病變直徑狹窄率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。由此可見，高齡ACS患者行PCI治療可獲得與中青年患者一樣的成功率和治療效果，其中圍術(shù)期高齡患者合并疾病的治療管理、臨床監(jiān)護(hù)尤為重要，術(shù)后對于穿刺部位的管理、肢體護(hù)理、生活及心理護(hù)理均應(yīng)形成全面的護(hù)理方案，以保證患者安全度過圍術(shù)期[7]，確保取得良好臨床療效。本研究中，相當(dāng)部分的高齡ACS患者同時合并有基礎(chǔ)腎功能異常、高血壓、糖尿病、腦梗死或其他全身、局部疾病，32例患者合并有2項以上（含2項）的冠心病發(fā)病危險因素，這提示高齡人群行外科冠狀動脈旁路移植手術(shù)風(fēng)險性高，采取創(chuàng)傷較小的PCI是幫助高齡患者血運(yùn)重建的最佳治療方案。

總體來看，高齡ACS患者行PCI手術(shù)的近、遠(yuǎn)期預(yù)后情況良好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但其本身基礎(chǔ)性疾病的影響尤其是腎功能惡化的發(fā)生率增加，仍需要在臨床中予以重視。

[1]Jacobs AK.Coronary revascularization in women in 2003 sex revisited[J].Circulation，2003，107（3）：375-377.

[2]孫琪，石宇杰，張健，等.高齡急性冠脈綜合征患者介入及藥物治療并發(fā)嚴(yán)重出血高危因素的研究[J].河北醫(yī)藥，2011，33（14）：2097-2099.

[3]Kizer JR，Muttrej MR，Matthai WH，et al.Role of cardiac troponin T in the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Eur Heart J，2003，24（14）：1314-1322.

[4]李莉，李立罡，王向明.高齡急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療臨床分析[J].中外健康文摘，2011，8（5）：148-149.

[5]王秦安，張榮華，任耀春.高齡急性冠狀動脈綜合征非完全血運(yùn)重建介入治療臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（10）：1359-1360.

[6]張峻，喬樹賓，朱俊，等.高齡患者非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征介入治療的差異[J].中華內(nèi)科雜志，2011，50（5）：378-382.

[7]高學(xué)禎.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療老年冠心病療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（6）：18.

Clinic analysis of percutaneous coronary intervention treating 100 cases with acute coronary syndromes in the elderly

CHEN DerongHE HaoJIANG Junhua
Chang′an Hospital in Dongguan City of Guangdong Province,Dongguan 523843,China

ObjectiveTo explore the efficacy and the clinical outcome of percutaneous coronary interventions (PCI)on elderly patients with acute coronary syndrome(ACS).Methods One hundred elderly patients with ACS were diagnosed and confirmed by coronary angiography.Primary PCI was performed in 20 patients and 80 patients underwent elective PCI.The major adverse cardiac and cerebral event(MACCE)and clinical prognosis in the occurrence and long-term outcome were observed.Results The successful PCI rate was 96.0%,the success rate of treatment with targeted lesion vessels was 95.6%(151/158)，and it occurred in 15 cases of MACCE during the follow-up period.Conclusion PCI of octogenarians with ACS is effective with high procedure success rate and low MACCE,it can improve their prognosis in the clinical outcome.

Acute coronary syndrome;Percutaneous coronary;Interventional therapy;Clinic analysis

R54

A

1674-4721（2012）06（a）-0047-02

2012-03-22 本文編輯：林利利）