施群力，鄭紅艷，蔡震文，廖祁平

臨床上腦出血最常見的發(fā)病年齡段是50歲～70歲，但隨著社會(huì)發(fā)展，人口老齡化日趨明顯，老年人群數(shù)量正不斷增長，尤以80歲以上高齡人群［1］的增長速度最快，相應(yīng)的高齡腦出血患者也隨之增多，因而提高這個(gè)年齡段患者的救治成功率已是當(dāng)前神經(jīng)科醫(yī)生面臨的一個(gè)課題。

我院自2009年8月—2010年12月采用微侵襲方法共治療80歲以上腦出血患者8例，除1例（82歲，出血量120mL）因家屬在術(shù)后第2天放棄治療外，其余7例均成功救治。現(xiàn)將對(duì)這些患者的治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 8例患者均為我院神經(jīng)科自2009年8月—2 010年12月收治的住院患者，年齡80歲～94歲（85.0歲±4.8歲）；其中男2例，女6例；出血量30mL～120mL，存活者出血量30mL～80mL；入院時(shí)Glasgow（GCS）評(píng)分3分～12分（7.25分±3.80分）；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分12分～24分（18.25分±5.04分）；出血部位：右顳枕葉1例，左側(cè)頂枕葉1例，右側(cè)丘腦2例，右側(cè)外囊1例，右側(cè)殼核2例，左側(cè)丘腦1例。8例患者中除1例無高血壓外，余均有高血壓史，入院時(shí)血水平170～240／100～130mmHg。入院時(shí)間在發(fā)病后3h～48h，接受微侵襲治療時(shí)間距發(fā)病后6h～54h。

1.2 方法

1.2.1 顱內(nèi)血腫清除術(shù) 患者入院后均予微侵襲顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)前采用多田公式計(jì)算出血量，根據(jù)CT片上所示出血部位進(jìn)行立體定位確定進(jìn)針部位，采用由賈寶祥教授設(shè)計(jì)北京萬特福公司生產(chǎn)的YL－1型顱內(nèi)血腫穿刺針對(duì)血腫進(jìn)行抽吸清除。術(shù)中清除計(jì)算量的1／3～2／3，術(shù)后用尿激酶對(duì)血腫凝塊進(jìn)行溶解，每3h～8h沖洗一次至血腫完全或大部分清除，一般2 d～4d后拔管。

1.2.2 術(shù)前及術(shù)后血壓調(diào)控 本組8例中有7例入院時(shí)血壓170～240／100～130mmHg，術(shù)前未降壓治療，血腫清除術(shù)后血壓均有下降，以后根據(jù)血壓水平?jīng)Q定是否進(jìn)行降壓治療，一般當(dāng)收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥120mmHg時(shí)才給予降壓藥物，否則對(duì)確定有高血壓者到發(fā)病后1周才進(jìn)行降壓治療。

1.2.3 甘露醇治療 對(duì)于入院時(shí)距發(fā)病時(shí)間超過4h者給予甘露醇，每次20%甘露醇125mL，第1天每4h一次，以后逐延長為每6h～8h一次，一般用藥7d～10d。

1.2.4 注意補(bǔ)充電解質(zhì)及營養(yǎng)支持 7例成活的患者在治療中均出現(xiàn)低鈉血癥，經(jīng)補(bǔ)充氯化鈉后均獲糾正。所有成活患者在術(shù)后當(dāng)天（神志清楚者）、術(shù)后第2天～第3天開始進(jìn)食（口服或鼻飼）。

1.2.5 抗感染治療 雖然術(shù)前已采用預(yù)防性抗感染治療，但7例成活患者術(shù)后均出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)選用頭孢類、喹諾酮類或泰能抗感染治療后均控制感染。

2 結(jié) 果

除1例因故在術(shù)后第2天自動(dòng)出院外，余均病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)清楚，能正常進(jìn)食，能與人進(jìn)行語言交流，部分生活自理。NIHSS評(píng)分7分～4分，GCS評(píng)分13分～15分，而1例自動(dòng)出院者在術(shù)后的GCS也由入院時(shí)的5分提至8分，呼吸平穩(wěn)，中線偏移糾正。

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化日趨明顯，尤以80歲以上人群增加速度最快。但由于高齡腦出血患者病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，死亡率高，且恢復(fù)緩慢，常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙，Becker等認(rèn)為臨床上因?qū)Σ∏閲?yán)重，估計(jì)預(yù)后不良的患者傾向于放棄治療［2］。而高齡本身也是導(dǎo)致醫(yī)生和家屬治療不積極的原因之一。實(shí)際上，本組病例治療結(jié)果表明，高齡患者只要接受及時(shí)正確的治療，其成功率不亞于其他年齡段組。

本院自2003年開展微侵襲治療顱內(nèi)血腫以來，腦出血的死亡率僅為11%，而本組接受微侵襲治療的8例患者除1例自動(dòng)放棄外，余7例均成功救治，提示對(duì)高齡腦出血患者進(jìn)行微侵襲治療是提高該年齡段成活率的首選治療方法。上海一個(gè)對(duì)高血壓腦出血微侵襲手術(shù)治療的前瞻隨機(jī)多中心研究［3］，提示微侵襲手術(shù)治療安全有效，簡(jiǎn)便實(shí)用。

一般認(rèn)為，GCS凡積分低于8分為預(yù)后不良，5分～7分為預(yù)后惡劣，積分＜4分者罕有存活［4］。本組患者入院時(shí)GCS評(píng)分為3分～12分，但經(jīng)積極搶救后，GCS評(píng)分均有明顯提高，至出院時(shí)達(dá)13分～15分。提示不能輕易地單純按GCS評(píng)分判斷患者的預(yù)后。有人觀察盡管高齡組出血量偏大，但入院時(shí)GCS評(píng)分和對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與高齡患者顱內(nèi)代償空間較大有關(guān)，為臨床治療爭(zhēng)取一定時(shí)間［5］。

腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療［2］。本組部分患者在術(shù)前血壓雖然較高，但血腫清除后，血壓均得以控制。

對(duì)甘露醇的應(yīng)用，最好在出血后4h開始，研究表明，從血管破裂出血開始直至與血腫內(nèi)壓力平衡，最后破裂口局部形成血栓而止血，此過程約需2h～6h。在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的，因?yàn)楦邼B的甘露醇會(huì)逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大［6］，因此，一旦懷疑有活動(dòng)性出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。

對(duì)所有接受微侵襲治療的患者均予抗感染治療，本組患者在住院期間均出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)積極抗感染治療后得以控制。同時(shí)，要注意水電解質(zhì)的平衡，一旦出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)糾正。

［1］Kinsella K，Velkof VA.The demographics of aging［J］.Aging Clin Exp Res，2002，14：159－169.

［2］朱瑞，鐘祝雅，李邦松，等.80歲以上高齡腦出血急性期患者的臨床特點(diǎn)［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11：4－6.

［3］周良輔，龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療——前瞻隨機(jī)多中心研究［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2001，9：151－154.

［4］張文武.昏迷急診［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1992：32.

［5］中國腦血管病防治指南編寫委員會(huì).中國腦血管病防治指南（試行版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：63.

［6］Davis SM.Medical management of haemorrhagic stroke［J］.Crit Care Resusc，2005，7：185－188.