潘立敏，徐貴成

1 資 料

患者，男，58歲，長途貨運司機，因“腰痛1月余”入院。2010年5月患者無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，伴乏力，當?shù)蒯t(yī)院行腰椎CT檢查，考慮“骨質(zhì)增生”，經(jīng)活血止痛等治療，癥狀逐漸加重，為求進一步診治入院。癥見：腰部持續(xù)性脹痛，無放射，可緩慢獨自行走、自行翻身，極度疲倦乏力，無胸悶、憋氣、胸痛，二便正常。既往：否認慢性疾病史，否認外傷、濫用藥物、冶游、輸血史。查體：體溫36.0℃，呼吸18次／min，脈搏92次／min，血壓120／70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神清，精神倦怠，皮膚黏膜未見黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未及，雙肺正常，心界不大，心率92次／min，律齊，心音低頓，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部外形如常，肝大，右鎖骨中線肋下8cm可及，劍突下5cm，表面光滑，無觸痛；脾臟左肋下2cm可及，輕觸痛，表面光滑；移動性濁音（－）；雙腎區(qū)無叩擊痛；腰椎活動不受限，雙側(cè)直腿抬高90°，雙下肢輕度浮腫，雙足背動脈搏動正常；雙膝腱反射正常，腦膜刺激征（－），雙巴賓斯基征（－）。

診療經(jīng)過：患者以腰痛為首要表現(xiàn)，伴有疲倦乏力等非特異性癥狀，查體發(fā)現(xiàn)肝、脾腫大及下肢浮腫，血常規(guī)示白細胞計數(shù)4.46×109／L，紅細胞計數(shù)3.36×1012／L，血紅蛋白91g／L，血小板計數(shù)（PLT）59×109／L，中性粒細胞百分率87%，C反應(yīng)蛋白（CRP）99mg／L；肝腎功能正常?？紤]血量減少并伴有肝脾腫大，首先應(yīng)除外肝臟疾患，腹部B超示：脂肪肝，肝大，脾大；脾內(nèi)低回聲區(qū)，性質(zhì)待定。急查腹部CT示：脾臟明顯增大，脾內(nèi)可見條帶狀及三角形低密度區(qū)，最大層面39mm×27mm，考慮脾梗死，另雙腎大小形態(tài)正常，右腎中部條狀相對低密度影，考慮缺血性病變。據(jù)CT提示脾、腎動脈栓塞，考慮栓子來源于心臟可能性大，故急查心臟超聲示：二尖瓣前葉環(huán)形贅生物與后葉對合不佳，二尖瓣中量反流，主動脈瓣中至大量反流，左室舒張功能減退，各房室內(nèi)徑正常，射血分數(shù)57%。

另外，自入院當晚發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，弛張熱，體溫高達40℃，但患者除腰痛、乏力外無特殊不適，追問家屬入院前亦有類似癥狀，從未監(jiān)測體溫，予血培養(yǎng)檢查。3d后檢驗報告顯示，血培養(yǎng)陽性，陽性球菌可能性大（后確定為解沒食子酸鏈球菌）。結(jié)合患者血培養(yǎng)陽性、超聲心動圖顯示二尖瓣贅生物、脾腎栓塞及臨床表現(xiàn)，明確診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎。給予萬古霉素400 mg，每6h靜脈輸注，3d后體溫降至正常，腰痛等癥狀減輕。用藥2周后，復查心臟超聲示贅生物縮小，但再次發(fā)熱達38.8℃，據(jù)前次藥敏結(jié)果加用青霉素G480×104U，每8h靜脈輸注。用藥第3周時，心臟超聲示二尖瓣贅生物較前明顯縮小，顯示不清。用藥第5周時，患者全身彌漫性粟粒狀皮疹，漸至全身水腫，皮膚出現(xiàn)大量水皰、破潰，皮科會診考慮藥物遲發(fā)性過敏反應(yīng)可能性大，停用所有藥物，經(jīng)抗組胺、激素、靜脈輸注鈣劑及中藥湯劑內(nèi)服、外敷治療后皮疹好轉(zhuǎn)。用藥第7周時，患者全身皮膚基本恢復正常，但體溫再次上升達38.5℃，心臟超聲示贅生物較前增大，根據(jù)藥敏結(jié)果，予以甲磺酸左氧氟沙星0.4g，每日1次靜脈輸注后患者體溫降至正常，應(yīng)用該藥2周，未再發(fā)熱，無腰痛等不適，門診隨訪心臟超聲未見贅生物?？股刂委熯^程中，曾出現(xiàn)藥物性肝損害，經(jīng)用還原型谷胱甘肽對癥治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）恢復正常。治療中后期曾3次復查血培養(yǎng)（包括雙側(cè)上肢需氧、厭氧培養(yǎng)），均為陰性。電話隨訪1年，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀，當?shù)蒯t(yī)院復查心臟超聲未見贅生物。

2 討 論

2.1 感染性心內(nèi)膜炎（IE）的診斷及治療 感染性心內(nèi)膜炎是指細菌、真菌和其他微生物循血液循環(huán)途徑引起的心臟內(nèi)膜、瓣膜或臨近的大動脈內(nèi)膜感染并伴贅生物形成，典型的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、心臟雜音、貧血、栓塞、皮膚損害、脾大和血培養(yǎng)陽性等，但均不具有特征性。根據(jù)病情和病程，IE可分為急性和亞急性感染性心內(nèi)膜炎［1，2］。

本例患者根據(jù)杜克（DUCK）臨床診斷標準，具有血培養(yǎng)陽性、超聲證實瓣膜贅生物2條主要指標和發(fā)熱、血管栓塞病變、拔牙史3條次要指標，加之病程1月余，雖未經(jīng)治療，但中毒癥狀相對不重，臨床診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

疾病初期阻礙診斷的原因如下：患者以腰痛為主訴，雖有疲倦、乏力等非特異性侵襲性癥狀，未曾引起骨科以外疾患的思考；IE患者多有基礎(chǔ)瓣膜病史、輸血史、濫用藥物史等，但該患者無上述背景，且無心臟雜音等體征。通過本病例，提示臨床應(yīng)對患者進行全身情況的綜合思考，而不能局限在“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”；另外，全面細致查體不能忽略，患者雖無典型的心臟體征，但腹部查體中發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，為進一步的檢查提供思路。不為患者的病史及癥狀所干擾和迷惑，全面正確查體及針對性的理化檢查對于正確診斷疾病非常重要。

在藥物方面，抗生素是IE的主要治療手段，宜早期、足量、長療程，盡量選用殺菌劑。本例患者在抗生素使用5周時因過敏反應(yīng)而停用抗生素致病情反復，再次用藥后病情得以控制，總抗生素療程約8周。提示IE的療程一定要足夠長。

2.2 感染性心內(nèi)膜炎所致泛發(fā)栓塞 栓塞為IE的常見并發(fā)癥，發(fā)生率15%～35%。IE的贅生物主要由病原微生物、纖維蛋白、血小板和血細胞附著于心瓣膜表面而成，大小不一，為單發(fā)或多發(fā)，質(zhì)脆、易脫落，可形成大小不等的栓子隨血流進入身體各器官，引起相應(yīng)的臟器梗死或膿腫，最常見的栓塞部位為腦動脈及脾動脈，其次為肺動脈、冠狀動脈、腎動脈、下肢動脈、視網(wǎng)膜動脈等，其中，心肌、腎及脾臟栓塞常不易察覺，多在尸檢中發(fā)現(xiàn)［1，2］。本例患者以腰痛起病，臨床檢查中發(fā)現(xiàn)腎臟缺血，典型的脾梗死圖像，頭CT顯示，左顳葉腦梗死，右枕葉高密度影，就現(xiàn)有臨床表現(xiàn)，頭顱CT結(jié)果難以區(qū)分是微小栓子脫落引起的腦栓塞，還是與患者年齡相關(guān)的動脈粥樣硬化后的結(jié)果。在本患者的診斷過程中，首先發(fā)現(xiàn)了脾梗死、腎缺血等動脈栓塞表現(xiàn)，加之患者高熱，推斷有IE的可能，行心臟超聲檢查，驗證了我們的臨床推理。提示對于動脈栓塞的患者，應(yīng)注意積極查找原發(fā)病，注意除外本病的可能。

2.3 感染性心內(nèi)膜炎的皮膚損害及藥物過敏 IE的皮膚黏膜損害表現(xiàn)有瘀點、瘀斑、甲下出血、杵狀指、Osler結(jié)節(jié)、Janeway斑點等，主要病理學基礎(chǔ)是由于病原體致菌血癥或敗血癥，贅生物或細菌（真菌）栓子、內(nèi)毒素引起皮膚血管內(nèi)皮細胞損傷，血管炎癥，化膿性栓塞或血栓形成壞死及灶性出血［1］。有些患者以皮膚損害為首要表現(xiàn)，就診皮膚科，易漏診［3－5］。但本例患者入院后周身未發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜的改變，沒有IE的皮損表現(xiàn)。但在治療過程中出現(xiàn)周身粟粒狀皮疹，伴有瘙癢，考慮藥物遲發(fā)性過敏反應(yīng)，患者主要應(yīng)用萬古霉素、青霉素兩種藥物，萬古霉素的過敏反應(yīng)臨床甚少發(fā)現(xiàn)，多數(shù)青霉素過敏患者多于皮試或用藥初期發(fā)現(xiàn)，本例患者皮疹是在應(yīng)用青霉素3周左右時出現(xiàn)較為少見。因青霉素IE治療過程中，特別是陽性球菌感染的患者，仍是首選用藥［1］，應(yīng)時刻警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，及時停用可疑藥物。

總之，IE臨床表現(xiàn)多種多樣，但均無特異性，應(yīng)綜合考慮，全面細致查體，針對性進行影像學和實驗室檢查，有助于疾病的早期診斷；栓塞是IE的常見并發(fā)癥，對于已發(fā)生栓塞的臟器應(yīng)積極治療，同時應(yīng)警惕其他重要臟器栓塞的發(fā)生；盡早、足療程進行抗感染治療有助于控制原發(fā)病，治療過程中注意藥物的副反應(yīng)及不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。

［1］復旦大學上海醫(yī)學院，實用內(nèi)科學編委會，陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1552－1560.

［2］Eric JT，Robert MC，Eric NP，etal.Topol心血管病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：427－445.

［3］王愛霞，范洪偉.感染性心內(nèi)膜炎1例［J］.中華感染與化療雜志，2008，8（5）：395－396.

［4］李才.感染性心內(nèi)膜炎皮膚損害的臨床變遷分析［J］.中國熱帶醫(yī)學，2009，9（9）：1809－1810.

［5］吳喜鳳.感染性心內(nèi)膜炎長期誤診1例［J］.華北煤炭醫(yī)學院學報，2008，10（2）：150.