范維琥

隨著傳染病的控制和生活的現(xiàn)代化，動脈粥樣硬化性心血管病正在全球蔓延。首當其沖的是歐美等西方發(fā)達國家。如果說，西方國家從20世紀50年代開始已經致力于心血管疾病的防治，成功地遏制了一些發(fā)達國家心血管病死亡率（主要是冠心?。┑纳仙?，那么我國心血管病的疾病負擔近年則正在增加，進入21世紀以來，動脈粥樣硬化血管病變所致的心腦血管事件已經成為我國人口死亡的第一位原因，冠心病和腦血管病也已成為門診和住院的最常見病種。隨著大量新技術的開展，用于心血管病預防、篩查、診斷和治療的費用日益高漲，已經是醫(yī)療改革所面臨的一個最棘手的問題。我們必須有清醒的頭腦和合理的對策，來應對這一嚴峻的挑戰(zhàn)。

1 從我國人群的特點出發(fā)，提高患者全面控制心血管病危險因素的依從性

流行病學證據(jù)顯示，目前已知的主要心血管病危險因素可以解釋90%以上心肌梗死和腦卒中的發(fā)病，全面控制心血管病的危險因素，包括高血壓、脂代謝紊亂和肥胖，大力提倡健康的生活方式（減少過度攝食、戒煙、增加運動），對高危者（按危險因素計分）給予控制危險因素的藥物治療，是預防動脈粥樣硬化所致心血管事件的根本策略。我國疆土遼闊，人口眾多，地理環(huán)境和不同民族的生活習慣相差很大，各地區(qū)經濟發(fā)展水平又不平衡，因此，要針對不同人群的特點，采用切實有效、可行的手段，切不可“一刀切”。傳統(tǒng)上，我國人民具有良好的生活習慣和合理的膳食結構，是抵御心血管病危險因素的有利條件。我國人民長期以來十分注重強身健體的體育活動，一些為民眾喜愛的中國式運動，如太極拳和氣功，都對調整血壓、肥胖等危險因素有一定作用。我國人群也十分注重養(yǎng)生之道，包括不少健康人經常服用一些“保健藥”，反映民間樸素的健身、防病愿望。實際上，現(xiàn)在已經有一些中成藥在臨床和基礎研究中顯示具有抗心血管病危險因素的作用，分別針對不同的危險因素（如血脂康對血脂異常），或者兼有控制多種危險因素的作用（如高血壓、高血脂、高血糖），如果它們確實質量可控，有效、安全（這需要臨床試驗證實），將是現(xiàn)代西藥一級預防（依從性欠佳）的有力補充。

2 前移心血管病的防治陣線，在全面預防的基礎上，采用現(xiàn)代醫(yī)學的新手段篩選和有重點地防治心血管事件的高危人群

動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是一個長期的過程，通常在產生嚴重的管腔狹窄、導致心腦等靶器官出現(xiàn)供血不足的癥狀之前，難以得到診斷和針對性的治療。而癥狀一旦出現(xiàn)，各種不良事件的風險將大大提高。世界衛(wèi)生組織1979年的缺血性心臟病診斷和命名中冠心病的五種類型都是有癥狀的，而近年來對冠心病的關注集中在“慢性穩(wěn)定型心絞痛”和“急性冠脈綜合征”，也缺少對無癥狀冠心病重要性的關注。近年國外一些流行病學資料已經反映出無癥狀性高危心血管事件人群這一問題的嚴重性，及時識別和處理無癥狀的心血管事件高危患者的重要性并不亞于穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征，應當提到心血管病防治的議事日程上來。

如何識別無癥狀的高危病人？目前一般按危險因素的存在情況，采用Framingham計分對無冠心病癥狀的人群進行危險分層，①低危：10年內發(fā)生心血管事件危險＜10%（或＜6%）；②中危：10年內發(fā)生心血管事件危險10%～20%；③高危：10年內發(fā)生心血管事件危險≥20%，但這種方法存在很大的局限性。例如，預測10年內的心血管事件風險，時間太長，對心血管事件高危病人的預測作用不夠精確，即以后發(fā)生和不發(fā)生事件的個體在事件的預測上有較大重復，尤其難以識別中危者中的高危個體。事實上，在國外許多大樣本的臨床研究中，冠心病事件有75%是發(fā)生在按危險分層預測為中低危的個體中，以致于這些患者都沒有接受過良好的預防性治療。

我國古代醫(yī)者就十分重視疾病的預防，《黃帝內經》有“上醫(yī)治未病”的說法。我們在20世紀80年代提出“冠心病早防早治”的觀點。隨著影像檢查技術的發(fā)展和臨床證據(jù)的積累，心臟快速CT可以無創(chuàng)地對患者的冠脈鈣化及其程度進行定位計分，為冠狀動脈粥樣硬化的存在和程度提供了直接證據(jù)。以后出現(xiàn)的血管多普勒超聲檢查，同樣無創(chuàng)性地提供了頸動脈粥樣硬化的依據(jù)。對無癥狀亦無冠心病史的個體，在采用危險因素進行危險分層的基礎上，這兩種檢查所提供的信息（冠脈鈣化積分和頸動脈內膜中層厚度）可能有助于提高心血管事件的預測能力。其與心血管事件的關系也逐漸為以后的許多前瞻性研究所證實。2010年美國ACCF/AHA發(fā)表的指南中已將其列為Ⅱa 類 推 薦 （2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults）。因此有望在原先根據(jù)危險因素進行分層的基礎上，在中危人群中進一步識別近期（三年內，而不是十年內）有心血管事件危險的高危人群，作為重點干預對象。

對無癥狀的動脈粥樣硬化患者，如何治療以防止心血管事件發(fā)生？全面控制心血管危險因素仍然十分重要，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊和抗血小板治療是預防血栓事件的主要手段。前者包括他汀類藥物和抗氧化劑，后者包括阿司匹林和氯吡格雷，都需要長期堅持服用。針對長期服用多種藥物依從性差的問題，已有各種Polypill（內含數(shù)種降壓藥、他汀和阿司匹林等）的臨床試驗在進行中。我國也有一些中藥在基礎和臨床研究中證實有穩(wěn)定斑塊、抗動脈粥樣硬化、抗氧化、抗栓和抗缺血等作用，已有大規(guī)模的臨床試驗顯示一些中藥復方可以減少冠心病患者的心血管事件，具有良好的依從性，值得進一步探索。

3 規(guī)范慢性穩(wěn)定型心絞痛的中西醫(yī)結合治療，進一步探索中西醫(yī)結合預防心腦事件之路

慢性穩(wěn)定型心絞痛占目前臨床診療中冠心病患者的大多數(shù)，這部分患者由于心絞痛經常發(fā)作，生活和工作質量下降，而且有較高的發(fā)生心血管事件和死亡的風險。對于這部分患者治療目的，包括改善癥狀、提高生活質量和運動耐量，以及預防心血管事件和死亡、改善預后兩方面。對前一目的，西醫(yī)有比較成熟的經驗，并在藥理學和循證醫(yī)學的基礎上形成了相應的診療規(guī)范作為臨床一線醫(yī)師診治的指導。我國傳統(tǒng)醫(yī)學將冠心病穩(wěn)定型心絞痛歸在“胸痹心痛”的范疇，具有豐富的診療經驗。采用中醫(yī)中藥治療心絞痛長期以來為廣大一線醫(yī)師所接受，得到患者的認可（有較高的服藥依從性是治療成功的首要條件之一）。為方便一線醫(yī)師，近年來已有多種經過我國藥監(jiān)部門批準的中成藥可供臨床應用，尤其對西醫(yī)西藥臨床療效不滿意或由于種種原因不愿意接受長期西藥治療或血管重建的患者，中成藥發(fā)揮了很好的作用。目前亟需對其中比較成熟的品種加強藥品品質和臨床療效、安全性研究，在已有證據(jù)的基礎上就中西醫(yī)結合治療慢性穩(wěn)定型心絞痛形成具體的規(guī)范。這種中西醫(yī)結合的診療體系和規(guī)范應當具有我國的特色，并在臨床實踐中不斷得到檢驗和修正，不斷發(fā)展。對藥物治療無效的重度或頑固性心絞痛，血管重建是緩解癥狀的有效手段。血管重建也是改善這些患者并發(fā)癥（心功能不全、心律失常）的重要治療手段，但不少患者術后心絞痛復發(fā)，仍然需要藥物治療，其中中藥是常被選用的有效藥物。

慢性穩(wěn)定型心絞痛患者心血管事件的二級預防是慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療的另一重要目的，這一目的常未能被滿意實施，或者由于西藥的不良反應（如他汀類所致的肝功能損害，阿司匹林所致消化道出血），或者僅僅是由于患者對西藥顧慮而不愿長期服用。針對急性心血管事件的發(fā)生機制，一些具有補氣、活血、通絡、化痰和清熱解毒作用的中藥在動物實驗研究中被證實具有穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊、改善凝血功能和心肌抗缺血能力的作用。一些以心腦血管事件為終點的臨床試驗正在進行之中，其結果將在動脈粥樣硬化心血管事件的預防中提供重要的經驗。