孫道法 張 帆 謝均燦 張運良 劉慶華 危晴天 許 剛 許永剛

湖北仙桃市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 仙桃 433000

高血壓腦出血在神經(jīng)內(nèi)外科急診時常見，致殘率和病死率均較高，嚴重威脅患者的健康和生命。高血壓腦出血致殘和死亡的原因主要為急性顱內(nèi)血腫引起的占位效應(yīng)，以及出血本身及血管損害引起腦組織的一系列病理變化。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2005－01—2010－12在顯微鏡下行小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血病例157例，男96例，女61例；年齡39～75歲，平均61.2歲。128例患者有明確高血壓史，入院距發(fā)病2～27h，入院后1～2h內(nèi)采取急診手術(shù)處置，術(shù)后入重癥監(jiān)護室監(jiān)測生命體征并行后續(xù)治療。

1.2臨床表現(xiàn)入選患者入院前都有不同程度的高血壓癥狀，均出現(xiàn)不同程度的意識障礙，GCS評分9～13分79例，7～8分52例，5～6分26例；其中劇烈嘔吐65例，不能言語58例，瞳孔大小無變化但對光反應(yīng)遲鈍43例，瞳孔縮小56例，雙側(cè)瞳孔輕度不等大39例，瞳孔明顯不等大13例，雙側(cè)瞳孔散大6例，除5例外，均有不同程度肢體功能障礙，病理征陽性。

1.3特殊檢查和診斷所有病例入院時均行急診頭顱CT檢查，內(nèi)囊區(qū)血腫86例，其中血腫破入側(cè)腦室或（和）三腦室29例，外囊區(qū)血腫17例，血腫在腦白質(zhì)內(nèi)17例，小腦髓內(nèi)7例。血腫量按多田公式計算29～147mL，平均56.8mL。血腫為高密度團塊影，四周為低密度帶區(qū)，相鄰結(jié)構(gòu)明顯受壓變窄和移位，腦室內(nèi)亦可見腦室鑄型或液面，本組4例出血位于中腦或腦橋部位。高血壓腦出血起病急促，伴有不同程度的意識障礙和特征性的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，結(jié)合頭顱CT檢查結(jié)果和高血壓史，一般能確診。

1.4手術(shù)方法依據(jù)術(shù)前CT掃描結(jié)果確定血腫位置，準確定位后，行顳部顴弓上頭皮縱行或斜行約5cm直切口直達顱骨［1］，在顱骨上單個鉆孔后擴大形成直徑3～4cm圓形骨窗，選擇無功能區(qū)并距血腫距離最近處皮層，穿刺抽出部分血腫減壓，然后十字型剪開硬膜，腦皮層造瘺切口直徑2～3cm，用吸引器輕柔吸引清除血腫，盡量避免損傷正常腦組織。操作過程中隨著血腫量的減少，腦組織塌陷回位，血腫多會自行擠壓到手術(shù)野區(qū)域而易于被清除。對于質(zhì)地較韌，與正常組織邊界粘連緊密者無需強行清除。血腫腔用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗至清亮后縫合硬膜，留置通暢的硬膜外引流管。

2 結(jié)果

所有病人手術(shù)后第1天均復(fù)查頭顱CT，血腫清除140例，殘余血量＜10mL者19例，殘余血量20mL左右3例，因家屬要求未行再次手術(shù)，經(jīng)綜合保守治療后血腫逐漸吸收，4例患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)超過40mL行常規(guī)開顱手術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)。本研究所有病人術(shù)后均行血壓調(diào)控、止血等綜合治療，死亡1例，肺部感染15例，水電質(zhì)紊亂13例，上消化道出9例，上述并發(fā)癥經(jīng)積極治療逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3～6個月，按Glasgow預(yù)后評分：優(yōu)124例，中殘25例，重殘7例，無植物生存狀態(tài)。

3 討論

高血壓腦出血的外科治療原則主要是解除和防止威脅生命腦疝的發(fā)生和發(fā)展，具體方法是徹底清除腦內(nèi)血腫，同時最好能清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，減輕對中線重要結(jié)構(gòu)的壓迫及緩解顱內(nèi)高壓，改善腦的微循環(huán)和增進腦血流量，從而達到減輕腦水腫和神經(jīng)功能障礙后遺癥的目的［2］。高血壓腦出血在神經(jīng)科急診中非常常見，保守治療效果差，病死率極高，所以有手術(shù)指征者均應(yīng)盡快施行手術(shù)治療。手術(shù)的要點在于術(shù)中徹底止血和盡量避免對腦組織造成新的損害［3］。結(jié)合文獻報道和手術(shù)體會，小骨窗開顱顯微手術(shù)治療高血壓腦出血具有以下優(yōu)點：（1）手術(shù)迅速，能快速到達血腫部位［4］，盡快解除血腫占位效應(yīng)；（2）顯微手術(shù)操作術(shù)野清晰，在腦皮質(zhì)小切口情況下即可清除血腫，快速解除血腫占位效應(yīng)，有利于受累腦組織功能的早期恢復(fù)；（3）顯微鏡下易發(fā)現(xiàn)并及時處理受損血管，避免對周圍正常血管及腦組織的電凝損傷，能減少術(shù)后再出血及腦梗死的發(fā)生；（4）由于切口小，對周圍腦組織損傷較小，能最大程度地減輕對周圍腦組織的損害。相比較而言，傳統(tǒng)開顱術(shù)雖然清除血腫較為直觀徹底，但對腦組織牽拉嚴重、創(chuàng)傷較大，術(shù)后極易發(fā)生再出血及腦水腫。我們認為，在影像學(xué)檢查技術(shù)以及神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)日益普及的今天，術(shù)前的綜合評估能精確定位顱內(nèi)出血灶，為采取小骨窗微創(chuàng)手術(shù)清除血腫這一先進方式提供了前提條件，這種微創(chuàng)手術(shù)方法兼具開顱減壓和錐顱微創(chuàng)的優(yōu)點，對患者損傷較傳統(tǒng)方式大為減少，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，應(yīng)引起神經(jīng)外科醫(yī)師的高度重視。

［1］張延平，祝廣林，張攀，等.小骨窗手術(shù)治療高血壓腦基底節(jié)出血并腦疝［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（3）：231.

［2］劉承基.腦血管病的外科治療［J］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1987：252－253.

［3］李毓環(huán)，陳國毅，張春，等.鉆顱血腫碎吸術(shù)治療高血壓腦出血［J］.臨床神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)，1999，1（1）：35.

［4］韓鎮(zhèn)宇，林偉峰，歐陽林 .小骨窗開顱腦室引流治療高血壓及腦室出血73例分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（3）：61－62.