吳維國 邢志利 陳俏依 吳曉君

浙江省臺州市博愛醫(yī)院手外科，浙江臺州 318050

1 臨床資料

患者，男，35歲。因左手熱壓傷術后21 d中環(huán)指皮膚壞死入院?；颊哂?1 d前因左手熱壓傷在外院行“清創(chuàng)左手骨折內(nèi)固定肌腱關節(jié)囊修復術”，術后常規(guī)抗炎、活血、對癥等治療?，F(xiàn)左手熱壓傷術后21 d，因左中環(huán)指部分皮膚壞死而轉來筆者所在醫(yī)院就診。

入院后查體：左中指由掌指關節(jié)至近節(jié)遠端背側見面積約1.5 cm×3.0 cm皮膚壞死，界限清晰，肌腱組織外露；中節(jié)遠端至指端背側約1.0 cm×3.0 cm皮膚壞死，界限清晰，肌腱組織外露，甲床壞死；指端見1枚克氏針尾外露；左環(huán)指由近節(jié)背側指橫紋至指端背側約1.0 cm×7.0 cm軟組織壞死，界限清晰，可見伸肌腱1區(qū)包括止點壞死，甲床壞死；中節(jié)遠端橈側方分別見1枚克氏針外露。X線片檢查：左中指末節(jié)指骨骨折，骨折對位對線良好，見1枚縱行克氏針內(nèi)固定，在位準確；左環(huán)指可見中節(jié)骨折，對位對線良好，可見2枚克氏針交叉內(nèi)固定，在位準確。

2 治療

連續(xù)硬膜外麻醉+左側臂叢麻醉下行手術治療。術中擴除左手中環(huán)指壞死組織，左中指兩個平面組織壞死，其中一個位于近節(jié)背側面積約1.5 cm×3.0 cm軟組織缺損，肌腱組織外露，另一個位于中末節(jié)背側約1.0 cm×3.0 cm軟組織缺損，肌腱及骨質(zhì)外露，同時左環(huán)指由近節(jié)指橫紋至指端背側約1.0 cm×7.0 cm軟組織缺損，骨質(zhì)外露，并伸肌腱1區(qū)包括止點壞死，需行遠節(jié)指間關節(jié)融合。

術中清創(chuàng)完畢，予以雙氧水及生理鹽水沖洗傷口2遍，左環(huán)指予以遠節(jié)指間關節(jié)功能位融合，用2枚直徑為1.0 mm克氏針交叉固定。于左腹部以左環(huán)指軟組織缺損面積大出約20%設計皮瓣，切開皮瓣三邊，留置環(huán)指尺側一邊做為皮瓣蒂部，將皮瓣修成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，腹部創(chuàng)面直接縫合，再將皮瓣將左環(huán)指皮膚缺損區(qū)縫合；在左環(huán)指于腹部調(diào)整舒適位置后，以左中指由掌指關節(jié)至指端的長度設計皮瓣，將皮瓣蒂部設計于左中指橈側方，也將皮瓣修成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，腹部創(chuàng)面直接縫合，再根據(jù)左中指近節(jié)及中末節(jié)軟組織軟組織缺損情況，將皮瓣一分為二，分別修復左中指兩個軟組織缺損區(qū)。無菌包扎，適當外固定，術后常規(guī)抗炎、活血、對癥等治療。于術后17 d斷蒂，皮瓣全部成活。隨訪1年，皮瓣少許色素沉著，質(zhì)地可，外形較滿意，皮瓣周緣有感覺，之后失訪。

3 討論

對于手部多處組織缺損，該患者較為特殊，既有一手多個手指皮膚缺損，又有一指多個部位皮膚缺損，處理起來比較復雜。因本例應用局部的帶蒂島狀皮瓣修復難度較大，且供區(qū)的損傷也大；使用游離皮瓣修復，風險高及供區(qū)損傷大，患者不同意，故選擇真皮下血管網(wǎng)的腹部帶蒂皮瓣修復。

真皮下血管網(wǎng)腹部皮瓣，較傳統(tǒng)的帶有部分脂肪組織的腹部皮瓣血供略差，但取材多，供區(qū)可直接縫合，瘢痕隱蔽。如為單蒂皮瓣，則皮瓣可大可小，可根據(jù)創(chuàng)面不同形狀采取相應的皮瓣，可為方形、橢圓形、梯形等多種形狀。皮瓣的蒂部位置和方向設計靈活，可依據(jù)皮瓣的要求隨意設計，對長寬比例也沒什么要求[1-2]。但該患者為多蒂皮瓣，因為要在腹部設計多個皮瓣，所以既要考慮多個皮瓣的大小及設計先后，又要考慮皮瓣蒂的位置方向，還要充分利用腹部的自然曲度。

因該患者是一手多指及一指多部位的皮瓣，皮瓣的蒂部放置尤為重要，也是關系皮瓣成活的關鍵，因此皮瓣易發(fā)生蒂部扭轉及卡壓，故皮瓣的蒂部要設計合理，設計時要保持蒂部寬松，不能太緊，縫合張力適中，對患肢的體位要求也較高，易因體位引起的皮瓣本身及皮瓣蒂部扭轉或卡壓發(fā)生壞死，故術中及術后合理安排肢體的體位，可減少術后皮瓣壞死率的發(fā)生[3-8]。因該患者采用了真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復，可較傳統(tǒng)腹部帶蒂皮瓣3周斷蒂較早斷蒂，可于2～3周（16～17 d左右）斷蒂，可減少手部固定時間。術后因皮瓣本身已經(jīng)較薄，外形較滿意，不需再次整形，皮瓣術后遠期可建立部分感覺。本皮瓣適用于多指及一指多部位背側皮膚缺損[9-10]。

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