聶章明

貴州盤(pán)江投資控股（集團(tuán)）有限公司總醫(yī)院火鋪礦分院，貴州盤(pán)縣 553536

急性腹痛是內(nèi)科常見(jiàn)病癥之一，病因繁多而且復(fù)雜，病情不穩(wěn)定、變化較快，涉及各科，包括內(nèi)外婦兒及傳染病等科疾病，如不立即診治，常常延誤病情，容易發(fā)生生命危險(xiǎn)等嚴(yán)重后果。因而對(duì)急性腹痛診斷必須快速、準(zhǔn)確，必須在第一時(shí)間作定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后[1]。由于腹痛病因繁多，因此臨床?？梢?jiàn)誤診?，F(xiàn)筆者分析所在科室收治的42 例急性腹痛誤診病例，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月～ 2012年4月期間收治的42例誤診患者，女33例，男19例；年齡27～58歲，平均（45.23±4.30）歲。女性有性生活者22例。

1.2 誤診情況

誤診為腸梗阻5例：其中腸系膜扭轉(zhuǎn)1例、左膈疝嵌頓并橫結(jié)腸穿孔1例、食管裂孔疝2例、急性小腸扭轉(zhuǎn)1例；急性胃腸炎21例：其中心肌梗塞5例、急性胰腺炎3例，急性膽囊炎4例，宮外孕3例、腹型紫癜1例、主動(dòng)脈夾層2例、糖尿病酮癥酸中毒3例；膽囊炎10例：其中糖尿病酮癥酸中毒2例、腸痙攣1例、膽道蛔蟲(chóng)3例、消化性潰瘍4例；消化道出血6例：其中腹型紫癜5例、急性腸系膜動(dòng)脈栓塞1例。

1.3 診斷方法

醫(yī)生均對(duì)患者做詳細(xì)病史分析，及體格檢查，同時(shí)做必要實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查，包括血尿便三大常規(guī)、心肌標(biāo)志物、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血淀粉酶、尿淀粉酶、尿HCG、胃腸鏡、胸部X線片、心電圖、B超、CT等檢查。

1.4 治療結(jié)果

所有患者經(jīng)過(guò)檢查和及時(shí)對(duì)癥治療，均能有效控制病情，緩解腹痛情況。

2 誤診原因分析

2.1 醫(yī)生原因

醫(yī)生知識(shí)面不廣，缺乏整體觀念、受專(zhuān)科限制、對(duì)其他科疾病明顯不熟悉，不能從多學(xué)科橫向分析臨床癥狀、體征。例如腹型紫癜誤診消化道出血，按消化道出血處理。臨床表現(xiàn)為接觸易過(guò)敏物后患者突發(fā)劇烈腹痛而后便血，既往史中有多次食物過(guò)敏史。如果臨床接診醫(yī)生能將病史與癥狀綜合思考，結(jié)合各科知識(shí)做橫向聯(lián)系進(jìn)行綜合分析，將可避免此誤診情況。

2.2 病史收集困難

一般急性腹痛患者因?yàn)榘Y狀引起全身不適，非常痛苦。對(duì)醫(yī)生的檢查常不配合，且不理解，對(duì)醫(yī)生的詢(xún)問(wèn)病史較為含糊應(yīng)對(duì)，一般較少仔細(xì)思考、回憶病程。一般只會(huì)要求立即止痛處理，使醫(yī)生很難獲得全部資料，造成病史不全。或者有些年輕患者，特別是女學(xué)生，故意隱瞞重要病史。如本例中誤診為急性胃腸炎，實(shí)質(zhì)為宮外孕患者，因腹痛發(fā)作是是家長(zhǎng)或老師陪同進(jìn)院，故有意隱瞞性生活史。而未成年人較多不注意末次月經(jīng)時(shí)間，難以說(shuō)出確切時(shí)間，容易誤導(dǎo)醫(yī)生，診斷為急性胃腸炎。一般均等癥狀控制不明顯，且多次追問(wèn)病史，支開(kāi)陪同人后，患者方改變說(shuō)法。此處提醒醫(yī)生需要有耐心，首先取得患者的理解與配合。了解特殊人群心理，必要時(shí)支開(kāi)旁人，取得患者信任，獲取最真實(shí)病史。

2.3 臨床癥狀體征相似

一些疾病，特別是腹部器官疾病，多表現(xiàn)出臨床癥狀相似度高，大多數(shù)疾病均有腹部疾病特有癥狀，如腹痛、嘔吐、發(fā)熱等。本文中誤診為急性胃腸炎的心肌梗死患者，主要表現(xiàn)為中腹部疼痛、伴有惡心呃逆、上腹部疼痛、大便稀爛等癥狀，胃黏膜病變引起消化道出血，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，與急性胃腸炎表現(xiàn)相似。本文中糖尿病酮癥酸中毒患者因代謝障礙導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀離子、鎂離子缺乏，引發(fā)腸麻痹繼而出現(xiàn)腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等類(lèi)似胃腸炎癥狀。

3 討論

通過(guò)對(duì)這42例誤診病例的分析，筆者認(rèn)為可以從以下幾點(diǎn)來(lái)避免對(duì)消化內(nèi)科中急性腹痛的誤診。

3.1 全面掌握相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高臨床診斷水平[2]

對(duì)于急性腹痛應(yīng)注意明確腹痛部位、性質(zhì)、有無(wú)壓痛反跳痛、伴隨癥狀。以及理清發(fā)病過(guò)程，癥狀發(fā)生先后順序。做到縱橫聯(lián)系，抓住重點(diǎn)，整體分析。盡最短時(shí)間作出診斷，及時(shí)治療。關(guān)注患者年齡，既往病史。例如老年患者腹痛，有高血壓、糖尿病病史患者腹痛應(yīng)排除心肌梗死及糖尿病酮癥酸中毒。

3.2 不能過(guò)分依賴(lài)檢驗(yàn)結(jié)果，重視體格檢查[3]

疾病的發(fā)展有其特殊過(guò)程，檢查結(jié)果代表的只是當(dāng)時(shí)機(jī)體情況，對(duì)于陰性結(jié)果，應(yīng)多加追蹤，動(dòng)態(tài)觀察。不能因單個(gè)檢查結(jié)果陽(yáng)性就往對(duì)應(yīng)的既定疾病考慮。體格檢查在急性腹痛的必要性尤其特殊，病情的發(fā)展程度時(shí)間不同，體格檢查存在差異性，多次細(xì)致的體格檢查，關(guān)注結(jié)果變化情況對(duì)疾病診斷尤為重要[4]。且體格檢查中不應(yīng)局限專(zhuān)科檢查，應(yīng)全方位查體，對(duì)不確定的疾病應(yīng)加強(qiáng)全身體格檢查，以防止誤診。

3.3 掌握溝通技巧，全面把握患者心理

對(duì)于特殊人群，如老人、少女的特殊心理情況所有了解。老人主要表現(xiàn)為語(yǔ)言欠清晰，或者言語(yǔ)不通，應(yīng)要求家屬做好翻譯，且臨床上見(jiàn)老人多會(huì)諱疾忌醫(yī)而隱瞞病史、或因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題而將癥狀說(shuō)輕等。此時(shí)必須做好安慰工作，并消除患者顧慮。關(guān)于少女腹痛，為了解是否有性生活史等敏感問(wèn)題，應(yīng)營(yíng)造良好的問(wèn)答環(huán)境，尊重患者隱私。

[1] 張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：87.

[2] 林建良.內(nèi)科急診急性腹痛384例診斷分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（3）：551-552.

[3] 張杰.急性腹痛應(yīng)如何鑒別[J].中國(guó)臨床醫(yī)師，2000，28（8）：30-31.

[4] 劉爭(zhēng)，陳聽(tīng)，李博.急性腹痛誤診為闌尾炎14例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（23）：72.