崔 潁 邱家學(xué)

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京 211198

按病種收費(fèi)模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一類每一分組疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用。去年發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》，啟動了全國范圍的按病種收費(fèi)方式改革，明確指出按病種收費(fèi)是合理控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的方式之一，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)的同時要充分體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，費(fèi)用包括患者從診斷入院到按治療標(biāo)準(zhǔn)出院所發(fā)生的各項(xiàng)支出，主要涉及目前治療效果明確的常見病和多發(fā)病。北京、成都、河南等地區(qū)隨后開始試行按病種收費(fèi)的定價方式改革，這不僅是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的必要手段，也是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方法，能夠在確?；踞t(yī)療技術(shù)質(zhì)量的前提下，達(dá)到整體醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療投資成本回收的綜合平衡。

1 臨床路徑應(yīng)用于按病種收費(fèi)體系

1.1 試行按病種收費(fèi)需要臨床路徑

實(shí)施按病種收費(fèi)模式，不僅需要有疾病診斷分類，還需要有一個定額償付標(biāo)準(zhǔn)，所以，筆者需要通過診斷相關(guān)分組，即DRGs（diagnosis related groups）來確定疾病分類，同時，利用臨床路徑CP（clinical pathway）確定該種疾病的成本。根據(jù)國外的經(jīng)驗(yàn)，診斷相關(guān)分組系統(tǒng)與臨床路徑相結(jié)合能夠有效提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。疾病診斷之后進(jìn)行相關(guān)分組后按照臨床路徑管理是解決醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，醫(yī)療治療下降的最有效途徑。

臨床路徑管理是指由組織內(nèi)成員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療，是一種具有可計(jì)量性的標(biāo)準(zhǔn)化臨床診療規(guī)范。在臨床路徑完成之后，要及時根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析和評價每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時發(fā)生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個診療過程的醫(yī)療成本，并保證能同時達(dá)到維持或改善醫(yī)療質(zhì)量的目的。

臨床路徑為按病種費(fèi)用的制定提供了較為真實(shí)和客觀的直接成本依據(jù)，按病種收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)確定必須依據(jù)臨床路徑實(shí)施過程中的成本核算，基于臨床路徑可以將病種成本劃分為病種臨床路徑成本和病種基本成本兩部分。病種臨床路徑成本是通過臨床路徑實(shí)施過程中患者直接的診療費(fèi)用，包括治療成本、藥品成本、醫(yī)技項(xiàng)目成本和手術(shù)麻醉成本等。病種基本成本則是指人工費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、管理費(fèi)、輔助費(fèi)用等間接成本。將臨床路徑與按病種收費(fèi)控制標(biāo)準(zhǔn)配合使用，確定合理的按病種收費(fèi)的病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 臨床路徑實(shí)施效果

臨床路徑作為一種管理模式，確切說是一種保證了最優(yōu)方案和最佳流程的診療模式，其目的是降低醫(yī)療成本優(yōu)化資源配置提高醫(yī)療質(zhì)量，關(guān)注的正是用最低成本獲得最大收益的問題[2]。臨床路徑是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的有效辦法，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，界定疾病或手術(shù)的平均住院天數(shù)、用藥規(guī)范和檢查項(xiàng)目，根據(jù)病情合理安排住院時間和費(fèi)用，不僅可規(guī)范診療過程，增強(qiáng)診療活動的計(jì)劃性；同時也能減少一些不必要不合理的診療行為，促使合理地配置與使用醫(yī)院的有限醫(yī)療資源；而且，還規(guī)范了診療行為應(yīng)完成的時間，縮短了患者的住院時間[3]。

在按病種收費(fèi)中應(yīng)用臨床路徑對于醫(yī)療保險的三方都能起到積極的作用。（1）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)：根據(jù)臨床路徑實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化治療，避免治療方案的隨意性，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛；有助于加強(qiáng)成本管理。（2）對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)：有利于制定科學(xué)合理的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，便于費(fèi)用控制；有利于改進(jìn)管理方法，控制醫(yī)療質(zhì)量。（3）對患者：可以降低繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，并有助于患者及家屬了解從入院到出院整個的診療過程，促進(jìn)了醫(yī)患之間的交流和溝通。

2 臨床路徑實(shí)施過程中的注意點(diǎn)

2.1 選取合適病種制定臨床路徑

雖然在國內(nèi)外按病種收費(fèi)得到了廣泛的應(yīng)用，但不是所有的病種都實(shí)行按病種收費(fèi)，我國僅將104 個病種列入試點(diǎn)范圍，對于病情復(fù)雜、嚴(yán)重和轉(zhuǎn)歸多樣的疾病，目前未實(shí)行按病種收費(fèi)，對于這些疾病，臨床路徑也難以對其作出標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范，因此，臨床路徑并不適用于所有的病種[4]。

選取合適的病種制定臨床路徑以供醫(yī)生護(hù)士使用，要求筆者在確定病種確定路徑之前能夠獲得大量的病案資料，并要求確保所獲得的資料是客觀全面的，以保證臨床路徑的科學(xué)性，需要收集的資料包括之前該病種患者的治療護(hù)理項(xiàng)目、輔助檢查內(nèi)容、化驗(yàn)與用藥情況、平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用等常規(guī)性的信息[3]。通過大規(guī)模的臨床病例收集與分析，根據(jù)最新的權(quán)威治療方案，制定出一套較為合理而全面的診療計(jì)劃，并不斷的進(jìn)行論證，以形成一個相對科學(xué)、可操作性強(qiáng)的臨床路徑文本。

2.2 臨床路徑的退出管理

在路徑的實(shí)施過程中，有時會出現(xiàn)路徑的變異，即路徑工作的間斷或?qū)嵤r間的不恰當(dāng)，導(dǎo)致路徑變異的原因可能是對患者的診斷出現(xiàn)了偏差，也可能是在治療過程中出現(xiàn)了并發(fā)疾病。臨床變異對預(yù)期的治療結(jié)果、費(fèi)用或住院時間都影響很大。因此，在執(zhí)行臨床路徑過程中，患者出現(xiàn)規(guī)定內(nèi)容以外的任何變化都應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)的記錄，記錄內(nèi)容包括并發(fā)癥，疾病狀況，處理措施，退出理由等，并要求對患者的患病信息進(jìn)行充分分析，以得出差異產(chǎn)生的原因，以期能夠不斷修正和優(yōu)化該組疾病的臨床路徑。

2.3 結(jié)合電子病例進(jìn)行路徑管理

根據(jù)疾病診斷分組等信息建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，建立一套學(xué)習(xí)型臨床路徑管理應(yīng)用信息系統(tǒng)，使用國際疾病分類原則對病種進(jìn)行選擇及編碼。將臨床路徑與電子病歷相結(jié)合，將成熟疾病的工作流程表格化、醫(yī)囑信息菜單化，患者一旦進(jìn)入路徑，電腦馬上生成相應(yīng)醫(yī)囑供醫(yī)生增減，生成相應(yīng)化驗(yàn)、檢查申請單供醫(yī)生打印，對醫(yī)生遺忘的醫(yī)囑或檢查進(jìn)行提醒，對每日的流程完成情況進(jìn)行提醒，及時記錄患者在臨床路徑過程中的數(shù)據(jù)，詳細(xì)記錄住院日、住院費(fèi)用、合并癥、并發(fā)癥等與疾病密切相關(guān)的數(shù)據(jù)。

2.4 逐步推廣，因地制宜

由于我國醫(yī)療資源分布的極不均衡，在不同地域施行同一種治療方案較為困難。所以在試行按病種收費(fèi)的過程中要切實(shí)注意根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展情況進(jìn)行試點(diǎn)，在標(biāo)準(zhǔn)原則以下的，在保證安全和質(zhì)量的前提下，依據(jù)本地的實(shí)際情況細(xì)化臨床路徑內(nèi)容。對于一部分病情復(fù)雜、嚴(yán)重和轉(zhuǎn)歸多樣的疾病，尚未實(shí)行按病種收費(fèi)，對于此種疾病，也難以對其作出標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范，當(dāng)?shù)乜筛鶕?jù)自身情況進(jìn)行試行。只有根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源合理規(guī)劃，逐步試行，穩(wěn)重求進(jìn)，才能逐步擴(kuò)大臨床路徑的覆蓋面，擴(kuò)大按病種收費(fèi)的實(shí)際效益。

3 總結(jié)

20 世紀(jì)80 年代中期，臨床路徑在美國醫(yī)學(xué)界的成功應(yīng)用，使臨床路徑管理模式迅速成為世界多國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)低費(fèi)用高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)而探索和研究的熱點(diǎn)。然而，區(qū)域文化特征，方案流程循證優(yōu)化，多學(xué)科協(xié)作，PDCA 循環(huán)等，都是臨床路徑制訂和實(shí)施過程需要綜合考慮和協(xié)調(diào)的復(fù)雜因素，其中任何因素發(fā)生改變，相對應(yīng)的臨床路徑就可能成為另外一種模式，也正是因?yàn)檫@種復(fù)雜性和多樣性，致使學(xué)術(shù)界對臨床路徑的效果仍存在著爭議[3]。但只要筆者能夠堅(jiān)持在實(shí)施過程中不斷地探索創(chuàng)新、不斷地改進(jìn)完善，臨床路徑就會發(fā)揮其應(yīng)有作用，促使筆者更好地對部分醫(yī)療服務(wù)開展按病種收費(fèi)的定價方式改革，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用，有效減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5]。按病種付費(fèi)將成為醫(yī)療保險運(yùn)行中主要支付手段之一，而臨床路徑的實(shí)施將使得付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定更加科學(xué)合理，通過實(shí)際運(yùn)行中的不斷完善，我國社會醫(yī)療保險制度將得以健康穩(wěn)健的運(yùn)行和發(fā)展。

[1] 李惠，劉子先，門峰.基于臨床路徑與CBR 的單病種成本預(yù)測研究[J].工業(yè)工程與管理，2010，15（3）：105-110.

[2] 周羅晶，吳大嶸，歐愛華，等.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法在臨床路徑中的適用性、現(xiàn)狀及應(yīng)用思路[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（1）：52-54.

[3] 齊德廣，秦銀河，李書章，等.臨床路徑的應(yīng)用及其相關(guān)問題和對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，10（1）：38-39.

[4] 張寒冰，張曉.臨床路徑在按病種付費(fèi)中應(yīng)用[J].中國公共衛(wèi)生，2007，23（5）：605-606.

[5] 嚴(yán)記林，彭永娥.開展臨床路徑的影響因素分析及意義[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，20（20）：189.