雷 龍，趙文華，丁玲芳，張宏利，倪云健，肖旺頻

浙江省嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉疼痛科（嘉興314000）

三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia,PTN）是面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫、反復(fù)發(fā)作的劇烈性疼痛，可由正常刺激，例如吃飯、洗漱等所誘發(fā)[1]。發(fā)病率隨年齡增加而上升，高齡病人更為多見(jiàn)。2008年1月—2010年6月，我們對(duì)40 例老年病人分組觀察，施行三叉神經(jīng)周圍支的脈沖射頻聯(lián)合局部注射法，現(xiàn)將其報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 老年三叉神經(jīng)痛（Ⅱ、Ⅲ支）患者共40例，均行頭顱CT或MRI檢查，排除顱內(nèi)腫瘤及神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，疼痛區(qū)域含三叉神經(jīng)Ⅰ支者排除外。按數(shù)字表法隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ組兩組，各20例（詳見(jiàn)表1）。40例中，男12例，女28例；7例為帶狀皰疹后，33 例為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。單側(cè)、單支神經(jīng)痛為主，上頜神經(jīng)23例，下頜神經(jīng)17例。疼痛病程1～8年，加劇1～3周。VAS評(píng)分3～8分，嚴(yán)重者不能進(jìn)食、刷牙、喝水。均征得患者、家屬及醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)同意。

1.2 設(shè)備和材料 A組需22G10 cm長(zhǎng)射頻針（尖端磨鈍），裸露端5 mm，加拿大Baylis射頻疼痛治療儀（PMG-230）。

1.3 穿刺方法 翼腭窩穿刺及神經(jīng)定位：頭偏一側(cè)，仰臥位，微張口狀態(tài)。平耳屏水平前2～3 cm，顴弓切跡下0.5 cm，在顳頜關(guān)節(jié)附近明顯凹陷處穿刺，以5 號(hào)針頭局麻，緩慢穿刺抵達(dá)顳骨處，有骨質(zhì)感后留針，取射頻針在局麻位置進(jìn)行穿刺，有骨質(zhì)感后，取出針芯，接射頻儀，開(kāi)啟射頻的感覺(jué)模式。感覺(jué)刺激頻率50 Hz、電壓1V。緩慢調(diào)整針頭位置，上頜神經(jīng)痛者針頭貼在骨面滑向同側(cè)瞳孔方向，下頜神經(jīng)痛者對(duì)著同側(cè)口角移動(dòng)，當(dāng)誘發(fā)出病人能覆蓋疼痛區(qū)域放電樣麻或痛癥時(shí)，即確定針頭定位準(zhǔn)確。

1.4 治療方法 Ⅰ組體位及局部注射法定位同上，選擇5號(hào)針頭緩慢穿刺，抵達(dá)顳骨處，有骨質(zhì)感或針體全部進(jìn)入皮內(nèi)即為穿刺成功。局部注射曲安奈德10 mg、利多卡因10 mg。每3 d 1 次，共3 次。Ⅱ組神經(jīng)定位準(zhǔn)確后，局部先注射生理鹽水1 mL，再開(kāi)啟脈沖射頻模式，42 ℃，120 s，兩個(gè)射頻周期。注射藥物同Ⅰ組。每3 d 1次，共3次。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄治療前（T0），第1次治療后2 h內(nèi)3 次平均（T1）、第2 次24 h（T2）、第3 次（T3）治療后24 hVAS 評(píng)分情況。1年內(nèi)隨訪兩次，記錄疼痛有無(wú)復(fù)發(fā)及兩次的VAS平均評(píng)分情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS 13.0 版統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P ＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病例一般資料，見(jiàn)表1。

各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較見(jiàn)表2

兩組病人1年內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)情況，見(jiàn)表3。

表1 兩組病人一般狀況及VAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組病人一般狀況及VAS評(píng)分比較（±s）

注：兩組病例在年齡、性別、VAS評(píng)分無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組n 20 20性別（男/女）5/15 7/13年齡（歲）80.4±3.5 80.7±4.1疼痛分布（Ⅱ/Ⅲ）9/11 8/12 VAS評(píng)分6.5±1.6 6.4±1.7

表2 兩組病例各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組病例各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s）

注：與T0相比較，aP＜0.05；與Ⅰ組相比較bP＜0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組n 20 20 T0 6.5±1.6 6.4±1.7 T1 4.8±1.5a 2.5±1.6b T2 3.1±1.1a 1.8±1.2b T3 1.9±0.8a 1.3±0.5b

表3 兩組病人1年內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)情況

3 討論

三叉神經(jīng)痛的治療，微創(chuàng)血管減壓手術(shù)、伽馬刀及介入射頻毀損治療是現(xiàn)行主要的治療手段，而介入射頻多采用CT 引導(dǎo)、DSA 透視下穿刺卵圓孔法，行半月神經(jīng)節(jié)的射頻熱凝。亦有在神經(jīng)導(dǎo)航[2]下進(jìn)行該部位穿刺，且報(bào)道成功率達(dá)90%以上。不過(guò)，高齡患者及全身狀況極差者，因其配合程度差，術(shù)中的穿刺定位困難，實(shí)施治療時(shí)射頻燒灼時(shí)的劇痛會(huì)引起血壓一過(guò)性增高等，使得該類病人疼痛得不到及時(shí)緩解。常用的三叉神經(jīng)周圍支神經(jīng)阻滯術(shù)，療效欠佳，容易復(fù)發(fā)，不作為主要的治療手段。2003年Van Zundet 等[3]發(fā)現(xiàn)，脈沖射頻能治療三叉神經(jīng)痛，其安全性高，適于高齡、體弱多病患者。翟利平等[4]也報(bào)道，脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛，鎮(zhèn)痛效果較理想。38 ℃、42 ℃、45 ℃脈沖射頻均能達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，提高溫度并不能增加鎮(zhèn)痛效果和維持時(shí)間[5]。

我們采用的為周圍支42 ℃脈沖射頻，在對(duì)兩組患者治療前后的疼痛評(píng)分比較中，我們發(fā)現(xiàn)，兩組治療后aP ＜0.05，組內(nèi)的疼痛評(píng)分變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)T1、T2、T3 點(diǎn)的組間比較，VAS 評(píng)分變化差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)脈沖射頻早期即能起到明顯鎮(zhèn)痛作用，其發(fā)生機(jī)制可能與脈沖電流干擾神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)[6]、或電極周圍局部較強(qiáng)的電磁場(chǎng)抑制神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)傳遞[7]有關(guān)。

在有效治療的基礎(chǔ)上，我們還發(fā)現(xiàn)，周圍支穿刺具有以下優(yōu)點(diǎn)；⑴上頜支定位快。射頻針進(jìn)入皮內(nèi)2～3 cm后，帶著0.5 mv電壓感覺(jué)測(cè)試穿刺，上頜支中耳顳神經(jīng)最先誘發(fā)出神經(jīng)癥狀，上齒槽神經(jīng)次之；而下頜支需要將針尖指向同側(cè)口角方能穿刺到位。這與上頜神經(jīng)解剖位置有很大關(guān)系，其離開(kāi)卵圓孔進(jìn)入翼腭窩的上部，貼上頜竇后外側(cè)向上外側(cè)經(jīng)眶下裂[8],在一側(cè)面部投影為顳頜關(guān)節(jié)附近。⑵不易引起局部出血及血腫形成。我們通過(guò)5號(hào)針探查徑路及射頻針頭磨鈍處理，避免反復(fù)穿刺，需要調(diào)整射頻針?lè)较驎r(shí)改為在骨面上滑動(dòng)處理。本次所有患者治療后，均未發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血及深部組織感染出現(xiàn)。⑶治療期間生理擾動(dòng)小，對(duì)高齡患者安全。穿刺及定位大多可在10～15 min即能完成，病患能很好地配合。同時(shí)，治療時(shí)射頻溫度在42 ℃，患者僅能感覺(jué)局部溫?zé)峒懊}沖的跳動(dòng)感，不會(huì)出現(xiàn)血壓增高的變化。

在對(duì)患者神經(jīng)痛復(fù)發(fā)的調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，1年內(nèi)Ⅰ組為3例，Ⅱ組無(wú)復(fù)發(fā)。雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異，但此結(jié)果是否與樣本量小及復(fù)發(fā)的病例少有關(guān)，還需要更多的臨床觀察后才能清晰。周圍支脈沖聯(lián)合局部注射技術(shù)可以安全、有效地應(yīng)用在高齡病人三叉神經(jīng)痛的鎮(zhèn)痛治療中。

[1]Van Kleef M，Van Genderen WE,Narouze S,et al. Trigeminalneural?gia [J].Pain Prac,2009,9(4):252-259.

[2]徐淑軍.神經(jīng)導(dǎo)航下三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的臨床研究[J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2005,21（7）：443-444.

[3]Van Zundert J，Brabant S，Van De Kelft E，et al.Pulsed radiofre?quency treatment of the Gasserian ganglion in patients with idio?pathic trigeminal neuralgia [J]. Pain,2003,104(3):449-452．

[4]翟利平，盧振和，陳金生，等.脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛療效觀察[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(4)：553-554.

[5]翟利平，盧振和，陳金生，等.不同溫度對(duì)脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛療效的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2009,30(2):206-208.

[6]Abcion D,Ortego R,Solis R, et al. Trans-facet-joint approach to pulsed radiofrequency ablation of the L5 dorsal root ganglion in a patient with degenerative spondylosis and scoliosis [J]. Pain Pract,2008,8:202-205.

[7]陳遇源，曾賓.脈沖射頻治療慢性疼痛的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]. 實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2008,4(2):133-137.

[8]劉煥亭，劉軍，費(fèi)昶，等.經(jīng)上頜竇入路至中顱底的解剖觀察[J].山東醫(yī)學(xué),2010，50（26）:21-22.