楊 龍，崔 喆

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院泌尿外科（天津 300052）

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是影響老年男性健康的常見疾病，此疾病在我國發(fā)病率呈上升趨勢。經(jīng)尿道前列腺電切術是目前應用較為廣泛的一項微創(chuàng)技術[1],但腺體殘留較多、手術時間較長、術后出血、術后復發(fā)等缺點仍難以完全克服。經(jīng)尿道前列腺剜除術是近幾年出現(xiàn)的一項新的治療前列腺增生癥的腔內微創(chuàng)技術[2]。現(xiàn)將我院于2007年1月—2010年6月分別應用TURP 術治療前列腺增生110例，應用TUEP術治療前列腺增生75例總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料年齡56～82 歲,平均（72±8）歲。平均病史（6.2±1.5）年。國際前列腺癥狀評分(IPSS) 21～35 分, 平均25分。生活質量評分(QOL) 3～7分, 平均4.4 分。經(jīng)直腸前列腺彩色多普勒計算前列腺體積為（89.84±24.24）mL。TURP 組110 例，TUEP 組75例，兩組均行經(jīng)直腸指診、B 超及前列腺特異性抗原(prostate specific antigen PSA)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、直腸指診、心電圖、肺功能和空腹血糖檢查，排除神經(jīng)性膀胱和前列腺癌。

1.2 材料 國產(chǎn)沈大電切鏡(27F)及環(huán)形電切環(huán)系統(tǒng)，5 %甘露醇電切灌洗液。

1.3 手術方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉及腰麻或全麻，截石位。電切功率120 W，電凝功率80 W。

TURP 組：經(jīng)尿道直視下入鏡，觀察膀胱、前列腺，將電切鏡置于精阜遠端，于6點部位切取縱型標志溝，起于膀胱頸部，深達外科包膜，止于精阜部位。于12 點處電切，使之成為另一條縱型標志溝，達到外科包膜，將腺體分為左右兩側葉。分別于11點及1 點處，沿逆時針及順時針方向切除兩側葉達外科包膜，修剪前列腺尖部，用沖洗器將組織碎片吸出。留置F20 三腔大氣囊導尿管，稍作牽拉并固定于大腿內側。

TUEP 組：經(jīng)尿道直視下入鏡，觀察膀胱、前列腺，將電切鏡置于精阜的稍遠端，導入電切鏡。于12 點處至尿道括約肌近端，切斷前列腺左、右葉的前聯(lián)合。于精阜近端切開尿道黏膜，將之推向膀胱，逐漸暴露前列腺包膜。延此層次，向膀胱頸方向鈍性剝離前列腺，然后再沿著逐漸擴大的前列腺包膜，順時針、逆時針剝離左右側葉，前列腺滋養(yǎng)血管清晰可見。電凝前列腺滋養(yǎng)血管，使其失去血供，同時使前列腺增生部分大部游離。迅速切除增生前列腺組織。術畢于該處見尿道形成圓洞。止血，沖盡膀胱內組織碎塊。置F20 Foley 三腔尿管，水囊注水60 mL（膀胱內），牽引固定。標本稱重。

以上兩組術后即刻檢查血常規(guī)及電解質。

1.4 觀察指標 通過經(jīng)直腸前列腺彩色多普勒，計算出前列腺重量[3]并分3 組。兩組術中前列腺切除重量、手術時間、術前和術后(手術結束時) 血Na值、術中失血量( 采用Desmonol 比色法[4])。繼發(fā)出血、膀胱痙攣、尿道口損傷、尿道狹窄、尿失禁、前列腺包膜穿孔。術后膀胱沖洗時間、術后留置尿管時間、住院時間、術前及術后12 個月國際前列腺癥狀評分IPSS、生活質量評分QOL、最大尿流率Qmax。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0 軟件分析，結果以(±s)表示。觀察指標中計量數(shù)據(jù)采用t檢驗比較，計數(shù)資料采用卡方檢驗比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全組185 例，術后病理均為前列腺良性增生。手術情況兩組比較見表1。TUEP 組手術時間顯著少于TURP 組(P ＜0.05),術中出血量(前列腺重量＜60 g)顯著少于TURP 組(P ＜0.05),腺體切除量顯著大于TURP組(P＜0.05)。

術后并發(fā)癥兩組比較見表2。尿失禁、繼發(fā)出血、尿道狹窄、膀胱痙攣、尿道口損傷、包膜穿孔發(fā)生率組間比較無顯著性差異(P ＞0.05)。術后低血鈉TUEP 組（前列腺重量＞120 g) 顯著大于TURP 組(P＜0.05)。

兩組術后觀察指標及隨訪評價指標比較見表3。術后膀胱沖洗時間、術后留置尿管時間、術后住院時間組間比較無顯著性差異(P ＞0.05)。術后12個月的IPSS、QOL…Q 、RUV 數(shù)值均顯著好于術前(P＜0.05)。組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 TURP組與TUEP組前列腺重量與手術情況比較(±s)

表1 TURP組與TUEP組前列腺重量與手術情況比較(±s)

注：與TURP組相比，aP＜0.05

組別TURP組TUEP組n 31 16重量<60 g出血量(mL)145±21 85±17a手術時間(min)52±21 42±23a切除腺體數(shù)(g)19±14 28± 8a n 65 32重量60～120 g出血量(mL)348±86 430±45a手術時間(min)74±23 88±17a切除腺體數(shù)(g)77±15 91±14a n 14 27重量>120 g出血量(mL)489± 26 770±154a手術時間(min)80±23 120±34a切除腺體數(shù)(g)86±21 110±23a

表2 TURP組與TUEP組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(±s)

表2 TURP組與TUEP組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(±s)

組別TURP組TUEP組低血鈉6（0.054）4（0.047）尿失禁2（0.018）2（0.023）繼發(fā)出血7（0.063）5（0.058）尿道狹窄1（0.009）1（0.01）膀胱痙攣7(0.063)6(0.08)尿道口損傷2(0.018)1(0.01)包膜穿孔2(0.018)4(0.047)

表3 TURP組與TUEP組術后觀察指標及隨訪評價指標比較(±s)

表3 TURP組與TUEP組術后觀察指標及隨訪評價指標比較(±s)

注：與術前比較，aP＜0.05

組別TURP組TUEP組術后膀胱沖洗時間3±1 2±1術后留置尿管時間8±2 6±1術后住院時間7±2 7±1 IPSS術前31.7±3.3 32.8±2.5術后12月6.5±2.1a 6.7±1.2a QOL…Q術前4.4±0.7 4.5±0.6術后12月1.2±0.9a 1.3±0.8a Qmax術前6.1±3.0 6.3±2.2術后12月18.9±3.0a 19.0±3.0a

3 討論

腔內手術對良性前列腺增生的治療，因患者恢復快、住院時間短而逐漸成為良性前列腺增生的金標準。TURP 的優(yōu)點是切除組織速度快,缺點是出血較多,時間過長, 易發(fā)生TURS。近些年技術雖有一些改進[5]，但是術中仍存在難以正確辨認增生腺體與包膜之間界面的問題，從而導致腺體殘留相對較多，術后復發(fā)高的缺點[6]。 由于前列腺外科包膜厚度僅為0.1～1 mm，在這一層薄薄的外科包膜的外側，分布著靜脈叢，若損傷該靜脈叢，則導致靜脈竇開放。傳統(tǒng)的TURP 所采用的逐層切割方法,在該處要完全切除增生腺體而不損傷外科包膜和靜脈叢幾無可能。經(jīng)尿道前列腺電切術工作電極位于電切環(huán)處,回路電極則位于患者身體表面所貼附的負極板,工作電流可以在通過患者身體時形成回路,靶組織接觸面會達到400℃的高溫,周圍組織常會受到熱穿透損傷,帶來暫時性尿失禁、尿道狹窄、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥,另外術中電流對鄰近組織僅有極微弱的電干燥作用,在創(chuàng)面形成0.1～0.3 mm的凝固層,因而止血效果差。

TUEP 通過腔內剜除、剝離，結合經(jīng)尿道手術和開放性前列腺切除術的特點[7]。采用普通電切設備行經(jīng)尿道前列腺剜除術是可行的，其優(yōu)點：⑴普通電切設備最為普及，無需購置新設備。為只有普通電切鏡的醫(yī)療機構的術者提供了一個較佳的、有效的手術方式，值得推廣。⑵與傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺切除術相比，此法術中切除范圍清晰，無需擔心切除不全或切穿前列腺外科性包膜。前列腺剜除術維持了外科包膜的完整性。有助于減少液體的吸收，從而避免引起TURPS。⑶可以較為徹底地切除增生的前列腺組織，有效防止前列腺增生復發(fā)。能與開放手術一樣將增生前列腺組織完整切除, 復發(fā)率低。⑷在做前列腺尖部剝離時，以機械操作為主，可有效避免電效應與熱效應損傷尿道外括約肌而導致的永久性尿失禁[8]。但剜除不當強行逆推，容易損傷括約肌乃至直腸前壁，尤其對于合并前列腺炎[9]、中葉增生[10]者，普通電切鏡下行TUEP，需邊剜除邊電凝外科包膜止血。本研究結果顯示，TUEP 對于前列腺重量＞120 g 者，腔內操作空間狹小,止血時間延長，出血量明顯多于TURP 組。通過比較兩種手術的療效，TUEP 在出血量（前列腺重量＜60 g）、手術時間明顯少于TURP 組，增生腺體切除重量明顯高于TURP 組。術后12 個月，兩組Qmax、IPSS、QOL較術前均有改善，尿失禁、繼發(fā)出血及尿道狹窄等發(fā)生率無明顯差異。TUEP 術是一種切除前列腺安全性極高的手術，并發(fā)癥少恢復快，而且手術時間縮短，腺體切除徹底，復發(fā)率低。應該作為治療的首選術式。

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