賴朝輝，梁曉宇，朱理瑋

1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生（天津300070）

2.天津市天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科

隨著人口老齡化的加快，老年急性膽囊炎發(fā)病率有上升趨勢。老年病人伴隨內(nèi)科疾病多且臨床癥狀不典型，容易誤診而延誤治療。高危急性膽囊炎具有如下特點(diǎn)：⑴患者的生理機(jī)能下降，對炎癥的應(yīng)急反應(yīng)和痛覺感應(yīng)遲鈍，以致臨床癥狀和體征往往較實(shí)際病理改變輕。⑵患者的免疫功能低下，一旦疾病急性發(fā)作，則病情進(jìn)展迅速；由于膽囊動脈多為一支終末支，急性炎癥時，伴有老年動脈硬化的膽囊壁內(nèi)細(xì)小動脈多有痙攣、栓塞，致使膽囊病變進(jìn)展快，易出現(xiàn)膽囊化膿、穿孔或化膿性膽管炎，甚至中毒性休克。⑶患者多伴有高血壓、糖尿病、心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，常常多臟器多系統(tǒng)疾病并存，尤其是肝臟解毒功能減退，容易發(fā)生休克和多器官功能衰竭[1]。急診膽囊切除的病死率可達(dá)14%～19%，即使行膽囊造瘺術(shù)，也有高達(dá)24%的死亡率[2]。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科2007年1月—2011年1月急診收治217 例高危急性膽囊炎患者，其中急診經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺治療92例，急診膽囊切除術(shù)125例，分別設(shè)為治療組和對照組進(jìn)行療效分析，現(xiàn)報導(dǎo)如下。

1 一般資料

本組共217例，對照組125例，治療組92例。兩組病人的基本資料見表1，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均給予禁食、抗感染、糾酸、解痙止痛、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持,必要時安置胃腸減壓管。

對照組：3例膽囊穿孔采用局部麻醉，行膽囊造瘺術(shù)。122例采用全身麻醉。90例行開腹膽囊切除術(shù)，32例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹腔鏡經(jīng)四孔法完成，于常規(guī)穿刺點(diǎn)放置套管，進(jìn)腹后探查,分離膽囊壁粘連組織,分離膽囊管及膽囊動脈后上鈦夾，順逆結(jié)合法一期切除膽囊。9 例因黏連嚴(yán)重，解剖不清而中轉(zhuǎn)開腹。常規(guī)放置腹腔引流管，未出現(xiàn)并發(fā)癥的于術(shù)后24～48 h拔除。

表1 治療組與對照組患者入院24 h內(nèi)臨床基本資料比較（n, %）

治療組：仰臥位或左側(cè)臥位，右手上舉置于枕后。超聲確定最佳穿刺點(diǎn)，以2%利多卡因局麻達(dá)肌層。取第8 肋間腋中線處,18 G 穿刺針通過肝組織在膽囊上、中1/3 進(jìn)入膽囊腔。抽吸出膽汁后常規(guī)送培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn),8 Fr 豬尾導(dǎo)管(庫克，美國)置入膽囊腔內(nèi)4～6 cm，持續(xù)引流。

2.2 統(tǒng)計方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，絕對值用百分?jǐn)?shù)表示，持續(xù)變量用均數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 對照組 術(shù)后并發(fā)膽漏2例，膽管炎3例，肝周積液1例，不完全性腸梗阻1例，2例膽囊床滲血；傷口脂肪液化延遲愈合6例。給予對癥支持治療后治愈出院。3 例膽囊造瘺患者接受正規(guī)內(nèi)科治療2 個月，一般情況得到改善后，擇期施行膽總管切開取石。T管引流術(shù)，并切除殘存膽囊、膽囊管,恢復(fù)良好出院。死亡4 例，2 例死于心肌梗塞，1 例死于ARDS，1例死于急性腎衰。

3.2 治療組 92例均穿刺置管成功，術(shù)后24～72 h內(nèi)腹痛緩解，體溫降至正常，白細(xì)胞于術(shù)后1～5 d降至正常。術(shù)后并發(fā)1 例膽漏，予以禁食、補(bǔ)液、抗感染治療后好轉(zhuǎn)。2 例側(cè)孔堵塞，在超聲引導(dǎo)下抗生素生理鹽水沖洗后引流通暢。1 例于術(shù)后第7 d引流管脫出，癥狀緩解，超聲下膽囊大小正常，未予重新置管。死亡2例，1例死于惡病體質(zhì)，1例死于心衰、腎衰。引流時間為7～21 d（平均14.7 d）。77例合并膽囊結(jié)石者帶管出院，于3周～3個月后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；13 例非結(jié)石性膽囊炎，癥狀體征完全消失，復(fù)查B 超膽囊無膽汁淤積，大小正常，予以拔管，一期治愈率為14%。13例穿刺引流術(shù)后90 d內(nèi)未復(fù)發(fā)，未再行手術(shù)治療。與對照組相比，治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療結(jié)果比較（n，%）

4 討論

急性膽囊炎是外科常見急腹癥，徹底手術(shù)方式應(yīng)是膽囊切除術(shù)。對于高危急性膽囊炎病人，不但要考慮手術(shù)的徹底性，亦要考慮手術(shù)的安全性，達(dá)到減少手術(shù)后并發(fā)癥的目的。由于老年病人器官功能及生理系統(tǒng)儲備能力減退，免疫力及反應(yīng)能力低下，容易引起中毒癥狀，甚至出現(xiàn)休克。并且大部分都伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，處理起來比較棘手。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGBD）可減少高危病人行膽囊手術(shù)而引起的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，通過引出感染膽汁，減小膽囊腔內(nèi)壓力，從而減少毒素吸收，減輕中毒癥狀。結(jié)合抗感染、服用中藥等治療，使急性膽囊炎癥狀迅速得到控制，為擇期膽囊切除術(shù)提供手術(shù)時機(jī)，部分患者甚至可以免除進(jìn)一步的治療。

1980年Radder首創(chuàng)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊置管引流術(shù)，不但確立了診斷，也使高危病人得到了有效的治療[3]。據(jù)統(tǒng)計，其診斷準(zhǔn)確率為98%，治療膽囊炎的成功率為99%[4]。本研究中穿刺成功率為100%。由于避免了麻醉、氣管插管、開腹手術(shù)的打擊，絕大多數(shù)患者可以耐受，尤其適應(yīng)于高危急性膽囊炎病人。高危急性膽囊炎病人行PTGBD治療的優(yōu)點(diǎn)為：(1)解除膽囊梗阻迅速，效果可靠。穿刺置管后，膽汁即可引流體外，中毒癥狀隨即可緩解，防止膽囊壞死穿孔。(2)僅需局部麻醉，操作方便，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較外科手術(shù)低。本研究中總體并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.35%，死亡率為2.17%。(3)創(chuàng)傷小，患者痛苦小，易于接受。(4)使高危急性膽囊炎患者有了通向擇期手術(shù)的橋梁，部分患者甚至可以免除進(jìn)一步的治療。(5)引流膽汁經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，可有針對性地指導(dǎo)下一步抗感染治療。(6)病情緩解后，可通過穿刺豬尾管行膽管造影，了解膽管有無結(jié)石、梗阻等情況，便于下一步治療[5]。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流可迅速解除急性膽囊炎引起的危急癥狀，避免因緊急手術(shù)而引起的并發(fā)癥，明顯減低死亡率。近來有報道，40%病人經(jīng)膽囊穿刺引流術(shù)后需擇期行膽囊切除，然而死亡率減低為2%[6]。其適應(yīng)證包括：（1）發(fā)病時間超過48～72 h，膽囊腫大超過8 cm,膽囊壁增厚超過4 mm，癥狀較重者。（2）估計局部炎癥較重，膽囊水腫，膽囊三角粘連不易解剖者，特別是在急診情況下。（3）年齡超過60 歲的老年人，合并有心、肺、肝、腎等其他疾病者。（4）凡急性梗阻性膽囊炎、膽囊積膿，非手術(shù)治療未見好轉(zhuǎn)，而不能耐受手術(shù)者。另外，家屬拒絕手術(shù)者均可行穿刺引流術(shù)。禁忌證包括：（1）有嚴(yán)重出血傾向者。（2）一般情況太差，有大量腹水者。（3）膽囊呈游離狀態(tài)者。（4）膽囊顯示不清或無合適的進(jìn)針路線者。（5）有彌漫性腹膜炎，可疑膽囊穿孔者。（6）膽囊壁厚，囊腔小，可疑癌變者。（7）有Charcot三聯(lián)征，B超提示膽囊小，膽管擴(kuò)張者[7]。

對于高危急性膽囊炎，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)與膽囊切除術(shù)都是有效的治療措施。急診膽囊手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，并且腹腔鏡手術(shù)在急診條件下中轉(zhuǎn)開腹率也增加。膽囊穿刺引流術(shù)是一種簡便，安全，有效的介入治療途徑，加用中藥湯劑治療，能使高危病人度過急性期，聯(lián)合延期的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是治療高危急性膽囊炎的合理選擇。

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