陳曉鋒

“君火以明，相火以位”一語出于《素問·天元紀(jì)大論》，君火在心，主發(fā)神明，以明著為要，相火在肝腎，稟命行令，以潛藏守位為常。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多的慢性失眠證患者存在心煩躁，易口舌生瘡，易上火等上焦熱的癥狀，還常存在畏寒怕冷，四肢不溫，腰膝酸痛，腰背部怕冷，夜尿多等下焦寒的癥狀，常見舌尖紅、舌中后舌質(zhì)卻偏淡，心脈偏亢腎脈卻偏弱。這類病人用一般的安神中藥未能取得理想效果，從相火離位論治，通過引火歸元、溫腎潛陽方法取得了很好的臨床效果。通過長期臨床實(shí)踐總結(jié)出慢性失眠證疾病的產(chǎn)生其中一個(gè)很重要的原因在于相火離位、火不歸原。

明·張景岳有云：“君者上也，相者下也。陽在上者，即君火也，陽在下者，即相火也。上者應(yīng)離，陽在外也，故君火以明。下者應(yīng)坎，陽在內(nèi)也，故相火以位”。君火與相火的關(guān)系是：“君火以明，相火以位”。即君火在心，主發(fā)神明，以明著為要，相火在肝腎，稟命行令，以潛藏守位為常，即所謂“龍潛海底，雷寄澤中”（肝之相火寓于肝陰之中，腎之相火藏于腎陰之中）。龍雷之火，即肝腎中真陽，亦即真火，命門之火，此火藏于水中，運(yùn)行周身上下。生理之下的龍雷之火，是水火共居肝臟、腎臟，不是靜止不變，而是在消長之中達(dá)到相對平衡，有龍雷之火潛伏之意。病理下龍雷之火，是陰陽失調(diào)，弱陽不能制陰，陰寒傷陽，弱陽無藏身之位而格拒于上，即龍雷之火有升浮之意。陰陽的學(xué)說認(rèn)為，人體之陰陽，相互依存、相互制藥，在“陰消陽長、陽消陰長”的過程中，達(dá)到相對平衡，從而保證了人體機(jī)體內(nèi)部對立統(tǒng)一協(xié)調(diào)的正常生理關(guān)系，陰陽統(tǒng)一一旦遭到破壞，即出現(xiàn)陰陽失調(diào)，不損其陽，便損其陰，若陽損到不能維陰的程度，陰就失其所制，陰氣過盛，反而就會損傷真陽，陽弱不能附于陰，陰盛格拒弱陽，使其不能內(nèi)守而浮越于外，從而造成內(nèi)真寒外假熱，或上熱下寒等一系列病癥。中醫(yī)臟腑學(xué)說也認(rèn)為，腎為先天之本，真水真火藏之乎腎，惟水中之火，宜藏不宜露，藏則能生氣，露則為病，火之不藏，源于火氣極虛，水寒極盛，逼其火而外越上浮。

慢性失眠證病是臨床上常見病。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多的慢性失眠證患者存在心煩燥，易口舌生瘡，易上火等上焦熱的癥狀，還常存在畏寒怕冷，四肢不溫，腰膝酸痛，腰背部怕冷，夜尿多等下焦寒的癥狀，常見舌尖紅舌中后舌質(zhì)卻偏淡，心脈偏亢腎脈卻偏弱。這類病人用一般的安神藥治療未能取得理想效果，從相火離位來論治，通過引火歸元，溫腎潛陽的方法取得了很好的臨床效果。

相火內(nèi)寄于命門，清代陳士鐸在《石室秘錄》中說：“命門者，先天之火也。此火無形，而居于水中。天下有形之火，水之所克；無形之火，水之所生”。中醫(yī)認(rèn)為生命的誕生與延續(xù)都與相火密不可分的，大至整個(gè)機(jī)體、小至單個(gè)細(xì)胞的生發(fā)均賴于此?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論篇》稱“君火以明，相火以位”。強(qiáng)調(diào)了相火要固守本位，只有這樣才能夠最大限度地保證健康機(jī)體的元?dú)獬渥?，?xì)胞正常的生長、分化、成熟。相火在位原本是維系正常生命的原動(dòng)力，若相火反其常、不在位，則成為慢性失眠證異常機(jī)體狀態(tài)提供維持之源。故臨床上看到相火不回位，慢性失眠證的狀態(tài)長期存在。

“守位”是正常態(tài)，“離位”則變?yōu)楫惓B(tài)。人之相火受之于父母，藏之于命門。相火是人元?dú)庵?。元?dú)饽松訇幒谙嗷鸬臏仂阆禄癁槟I氣（即先天之氣），與后天之氣（脾胃之氣）化合而藏于丹田，通過三焦敷布全身，推動(dòng)臟腑和一切組織器官的活動(dòng)，是人體生化動(dòng)力的源泉。相火只有在命門之內(nèi)，才能化生元?dú)?。相火守位，人之元?dú)猓ㄕ龤猓┏渑?，邪不可干；相火離位，元?dú)獠蛔?，外邪入侵。相火為坎中真陽，一陽藏于二陰之中。相火與寒水保持這種平衡關(guān)系，相火就能夠潛藏，也就是“陰平陽秘”。一旦相火離位，這種平衡被打破，于是形成惡性循環(huán)鏈。故臨床上看到慢性失眠證日久甚至伴隨病人終身。

筆者臨床觀察到越是虛寒的病人越容易上火（如容易出現(xiàn)咽喉腫痛、口舌生瘡、自覺有氣往上沖、頭痛等癥狀），出現(xiàn)上盛下虛、上熱下寒的格局。臨床上如果僅看到上熱的一方面濫用苦寒之品反而會損傷元陽進(jìn)一步加重火不歸原的情況。

故知因相火離位引起的慢性失眠證治療的關(guān)鍵在于引火歸源，而引火歸源的根本在扶助元陽?；颊呷绻霈F(xiàn)中土虧虛則培土藏火；坎中水寒，則益火之源，正如《景岳全書》中所說：“但使陽和之氣，直入坎中，據(jù)其窟宅而招之誘之，則同氣相求，而虛陽無不歸原矣”?！夺t(yī)貫》曰：“相火者，龍火也，雷火也，得濕則燔，遇水則燔，不知其性，而以水折之，以濕攻之，適足以光焰燭天，物窮方止矣”。故對相火離位的慢性失眠證患者應(yīng)與溫腎潛陽，引火歸元是最主要的治療方法。

總之，剖析相火離位和慢性失眠證的關(guān)系，給臨床用藥提供了思路。用引火歸元，溫腎潛陽的方法治療慢性失眠證值得借鑒、值得深入研究。

典型病例

患者，男，66歲，失眠6年余就診，問診：心煩躁，易口舌生瘡，易上火伴畏寒怕冷，腰膝酸痛，腰背部怕冷，夜尿多等癥狀。觸診：四肢不溫；望診：舌尖紅、舌中后舌質(zhì)卻偏淡，舌苔厚膩；脈診：心脈偏亢，腎脈卻偏弱?；颊?年來每天晚上需服阿普唑侖片3片方能入睡2 h～3 h。就診后四診合參考慮相火離位、腎脾陽虛為該患者的根本病機(jī)。相火離位，陽氣虧虛特別腎陽虧虛則畏寒怕冷，尤其覺得腰背部怕冷，四肢不溫，夜尿多，腰膝酸痛。脾陽不足則胃納差。相火離位，陽氣虧虛則陰盛格陽，陰火上炎則見口舌易生瘡，易上火，心煩躁。脾腎陽虛則痰濕不能健運(yùn)則舌苔厚膩，舌尖紅、舌中后舌質(zhì)卻偏淡為上熱下虛之證。治則：引火歸元，溫腎潛陽，健脾化濕。方藥：制附子15 g（先煎），龜板8 g（先煎），砂仁12 g，炙甘草10 g，磁石20 g，生龍骨20 g，生龍齒15 g，山萸肉35 g，杜仲25 g，茯神35 g，白術(shù)25 g，夜交藤60 g，合歡皮20 g，遠(yuǎn)志10 g。每日一劑水煎服，每日服3次，1個(gè)月為療程。方以制附子、龜板、砂仁、炙甘草組成潛陽丹達(dá)到引火歸元；磁石、生龍骨、生龍齒重鎮(zhèn)潛陽，協(xié)助潛陽丹達(dá)到溫潛作用；山萸肉、杜仲輔助附子溫陽補(bǔ)腎；茯神、砂仁、白術(shù)運(yùn)化脾胃、暢通中焦，有利于溫陽的藥物能夠直達(dá)下焦；夜交藤、合歡皮、遠(yuǎn)志交通心腎，安神的作用。全方共同達(dá)到引火歸元，暢通中焦，溫腎潛陽的作用。服7付中藥后睡眠開始好轉(zhuǎn)，開始逐漸停服阿普唑侖片。1個(gè)月后，舌苔厚膩明顯好轉(zhuǎn)，已無四肢不溫、畏寒怕冷等癥狀，夜尿減為每晚1次，腰膝酸痛，心煩躁等癥狀消失，阿普唑侖片由原來的3片改服為1/2片能夠入睡5 h～6 h。以原方隨癥加減又服2個(gè)月，完全停服阿普唑侖片能夠恢復(fù)自然睡眠，每晚能夠睡眠7 h左右。囑隔天服用一劑中藥維持療效，繼續(xù)再服中藥3個(gè)月后停服中藥。1年后隨訪病人睡眠狀態(tài)良好。