姜 超，劉 萍，仇俊玲，胡道卿

冠心病是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，其死亡率可占到總死亡數(shù)的1/3左右，占到心臟病死亡數(shù)的50%～70%［1］，屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇，患者常因心肌缺血、缺氧會導(dǎo)致心悸、心前區(qū)不適和疼痛，最易產(chǎn)生身體和心理的不適而致失眠，而失眠影響心血管疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后［2］，中醫(yī)對其稱之謂不寐，又可稱之“目不瞑”、“不得眠”，是以入睡及睡眠維持困難為特征的一種最常見的睡眠障礙，其睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需求的一種主觀體驗［3］。已有文獻(xiàn)報道［4］，失眠（不寐）是影響心血管疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的重要危險因素，良好的睡眠對疾病的恢復(fù)具有重要作用，冠心病與不寐之間存在一定必要的相關(guān)性，茲此對其目前的研究做一回顧分析，以啟后學(xué)。

1 冠心病與不寐相關(guān)性的機(jī)制分析

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，為中老年人最常見的心血管疾病。冠狀動脈是供應(yīng)心臟血液的主要動脈，由于血管壁的粥樣硬化和脂肪物質(zhì)的沉積使冠狀動脈狹窄和梗死，影響血液循環(huán)，造成心肌缺血、缺氧，最終心肌損害。所以某種程度上，心肌損害程度與冠狀動脈循環(huán)供血障礙的程度成正比。失眠癥是指入睡障礙和睡眠維持障礙的一種身心疾病，其發(fā)病病機(jī)多種。究其與冠心病之間的相關(guān)性，可以看出，冠心病患者因心肌缺血、缺氧而引起的心悸、心前區(qū)不適和疼痛，易造成心理負(fù)擔(dān)過重而致失眠［5］；失眠狀態(tài)又會引起焦慮和懼怕情緒，使大腦興奮、增加腦血流量、減少冠脈血流量，與此增加機(jī)體的耗氧量、加重心肌缺氧癥狀而誘發(fā)和加重心絞痛發(fā)作，從而形成心絞痛－煩躁失眠－心肌缺氧－心絞痛－煩躁失眠的惡性循環(huán)［6］，另有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦表明，失眠可引起人體內(nèi)交感神經(jīng)興奮性相對增強(qiáng)，從而使兒茶酚胺、血管緊張素等物質(zhì)的分泌增加，繼而心率加快、血壓升高，心肌耗氧大于供氧，從而加重冠心病患者的臨床癥狀［7］?？梢?，冠心病引起的失眠癥對冠心病患者的危害相當(dāng)大，引起廣大臨床工作者的重視很是必要。祖國醫(yī)學(xué)將冠心病隸屬于“胸痹”、“真心痛”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病是胸陽不振，氣機(jī)閉塞則胸悶、胸痛。胸陽不振而陰寒內(nèi)盛，陽氣阻滯則津液不能運(yùn)化輸布，易生痰濁，痰濁寒氣交阻，致血脈不通，形成瘀血，則胸痛更劇，甚則胸痛徹背。失眠在中醫(yī)稱為“不寐”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱之為“不得臥”“目不瞑”。其臨床主要表現(xiàn)為睡眠時間深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒或醒后不能再寐，重者則徹夜不眠。主要病機(jī)為陽盛陰虛，陰陽失調(diào)，神明被擾所致，與心、脾、肝、腎及陰血有關(guān)。中醫(yī)理論認(rèn)為，心主血脈主神志，其生理功能正常，則精神健旺、神志清寐安；其異常，則失眠，多夢，神志不寧，甚則譫狂。冠心病責(zé)之屬胸痹、真心痛之異，其因心、肝、腎、脾等臟腑虧損，胸中陽氣不足，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，血瘀不通，心神難養(yǎng)而致不寐，不寐失卻心神怡養(yǎng)而又加劇冠心病的臨床癥狀?？梢姡瑹o論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，還是傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，冠心病與不寐在其病機(jī)上存在一定的相關(guān)性，兩者交相影響。

2 冠心病與不寐相關(guān)性的治療分析

在傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論中認(rèn)為，冠心病為本虛標(biāo)實之證，其病位主要在心。心主神明，故患本病者常有不寐多夢、心悸、怔忡、心煩、神思恍惚等心神失調(diào)表現(xiàn)，心神失調(diào)又影響冠心病的病情發(fā)展，故安神定志法是治療冠心病的重要措施之一。安神定志，則使心神歸于舍，以恢復(fù)心神統(tǒng)轄、協(xié)調(diào)臟腑的功能，減少不寐的發(fā)生、減緩冠心病的發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠狀動脈痙攣可致心肌缺血，甚至壞死，引起心絞痛、心肌梗死、猝死等嚴(yán)重后果，而情緒激烈、心理沖突在冠狀動脈痙攣發(fā)生中起主要作用。說明心神失調(diào)導(dǎo)致的不寐可影響冠心病的預(yù)后，在冠心病病機(jī)演變中占重要地位。治療冠心病的基礎(chǔ)上兼顧不寐的治療很有必要。然而目前臨床醫(yī)師對焦慮、抑郁認(rèn)識不清、診斷不足［8］，國內(nèi)臨床上對患者心理因素亦尚未給予足夠的認(rèn)識，常將一些焦慮、抑郁引起的不寐癥狀歸于軀體疾病，給診斷、治療帶來一定困難。對于冠心病治療，往往采用單純依賴藥物治療，尤其是伴有不寐的焦慮、抑郁癥狀的冠心病患者。而新的生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式實踐認(rèn)為：心理干預(yù)治療是與臨床藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等三大治療并列的第四大治療［9］。故針對冠心病患者的心絞痛和不寐擬同時綜合進(jìn)行治療，臨床效果最佳。目前西醫(yī)治療不寐癥多采用鎮(zhèn)靜催眠藥物，此類藥物具有耐藥性、依賴性及戒斷反應(yīng)等不良毒副反應(yīng)，單純服用西藥治療不寐雖能改善睡眠，但可致宿醉效應(yīng)；而傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療不寐有較好療效，且無宿醉效應(yīng)等副反應(yīng)［10，11］，對于冠心病心絞痛伴不寐癥的患者多靶點干預(yù)治療更為適合。目前國內(nèi)研究較為成熟的中醫(yī)藥產(chǎn)品 有養(yǎng)心氏片、參松 養(yǎng)心膠囊、建瓴湯等［6，7，10－13］，均從不同角度研究了中醫(yī)藥或配合針刺、心理、西藥治療冠心病的同時，兼治不寐，對自主神經(jīng)功能有很好調(diào)節(jié)功能，不但可改善交感神經(jīng)紊亂證候群，也可以較好地改善副交感神經(jīng)紊亂證候群，對自主神經(jīng)紊亂和不寐患者具有很好的治療效果，且無單純西藥帶來的副反應(yīng)，無藥物依賴性和耐受性，易為患者接受；針?biāo)幗Y(jié)合治療冠心病在國內(nèi)亦有不少研究，且療效顯著［14，15］，以個體化心理行為干預(yù)模式不僅可有效改善冠心病住院期不寐患者的負(fù)性情緒，而且顯著提高了患者的睡眠質(zhì)量［16］，相關(guān)研究亦證實正確的心理認(rèn)知療法具有長期的療效，對保證良好睡眠質(zhì)量的持續(xù)性具有重要意義［17－19］。總之，聚合上述治療方案在一起進(jìn)行綜合干預(yù)，對于“減毒增效”的臨床療效提高，意義重大。

3 小 結(jié)

冠心病是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，其臨床癥狀多伴發(fā)不寐，而不寐又嚴(yán)重影響冠心病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，良好的睡眠對疾病具有重要的恢復(fù)性作用［20］。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對于心血管疾病住院患者存在的此類短期不寐癥狀雖已開展了較廣泛研究，已有研究亦表明，住院冠心病患者不寐的發(fā)生與其心理因素有關(guān)，而心理應(yīng)激因素的持續(xù)存在，則會遷延為慢性失眠［21］，導(dǎo)致住院冠心病患者夜間緊張度、負(fù)性情緒（焦慮、抑郁）增加，使睡眠質(zhì)量明顯降低［22］，但是，尚缺乏更為有力的循證醫(yī)學(xué)病機(jī)依據(jù)，以及大規(guī)模的多中心雙盲隨機(jī)臨床研究提供的示范性治療方案；為此，積極深入的探討冠心病伴發(fā)不寐的病機(jī)相關(guān)性，探索一條“高效毒微”的中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病伴發(fā)不寐的有效規(guī)范化方案，進(jìn)一步提高冠心病住院患者的睡眠質(zhì)量，促進(jìn)其病情的穩(wěn)定和康復(fù)，已成為今后臨床工作亟待探討和解決的問題。

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