王向英

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是缺血性腦卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，短暫性腦缺血發(fā)作越頻繁，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)就越高。美國短暫性腦缺血發(fā)作研究小組提出了短暫性腦缺血發(fā)作的新定義，是由于局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血，造成短暫的神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀＜1 h，無腦梗死的依據(jù)［1］。近年來，經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）檢測(cè)的進(jìn)展之一是可發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào)（microembolic signal，MES），并已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科住院的短暫性腦缺血發(fā)作病人65例，男33例，女32例；年齡41歲～67歲，平均59.1歲。符合第四屆全國腦血管會(huì)議修訂的短暫性腦缺血發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，發(fā)作次數(shù)1次～3次，每次發(fā)作時(shí)間2 min至16 h。

1.2 檢測(cè)方法 采用德國EMETC2020型經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)儀進(jìn)行MES監(jiān)測(cè)，探頭頻率2 MHz，經(jīng)顳窗、枕窗、眼窗檢查探測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）終末段、椎動(dòng)脈（VA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、基底動(dòng)脈（BA），探測(cè)顱內(nèi)血管的聲譜、頻譜形態(tài)、平均血流速度（Vm）、血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)等。用固定架上固定探頭，在MCA的起始段向遠(yuǎn)端進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間為30 min左右。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和閉塞［3］。采用第九屆國際腦血液流動(dòng)力學(xué)會(huì)議制訂的MES識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)［4］。

2 結(jié) 果

2.1 頸動(dòng)脈狹窄檢出情況 顱內(nèi)動(dòng)脈無狹窄11例，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄54例，其中單發(fā)動(dòng)脈狹窄例15例，2條或2條以上血管狹窄39例。輕度狹窄23例，中度狹窄19例，重度狹窄12例。狹窄動(dòng)脈以大腦中動(dòng)脈狹窄最多，達(dá)29例。

2.2 MES檢出情況 MES陽性14例，MES共56個(gè)，MES強(qiáng)度5.1 dB～24.9 dB。

2.3 頸動(dòng)脈狹窄與MES的關(guān)系 頸內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄MES陽性3例，中度狹窄7例，重度狹窄4例。

3 討 論

短暫性腦缺血發(fā)作是頸內(nèi)動(dòng)脈或椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)一時(shí)性缺血所引起的局限性腦功能障礙，是腦卒中重要危險(xiǎn)因素。短暫性腦缺血發(fā)作的成因目前主要有微栓子栓塞及血液流變學(xué)改變形成的低灌注等觀點(diǎn)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的管腔狹窄、斑塊潰瘍和斑塊內(nèi)出血是頸內(nèi)動(dòng)脈病變引起短暫性腦缺血發(fā)作的常見病理基礎(chǔ)。本研究顯示，本組短暫性腦缺血發(fā)作病人顱內(nèi)動(dòng)脈無狹窄11例，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄54例，其中單發(fā)動(dòng)脈狹窄例15例，狹窄動(dòng)脈以大腦中動(dòng)脈狹窄為主。

TCD檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈微栓子的技術(shù)始于20世紀(jì)90年代，是一種無創(chuàng)性、重復(fù)性強(qiáng)的檢測(cè)手段，能準(zhǔn)確判定所探查血管的功能狀態(tài)以及異常血管的分布范圍，可推測(cè)病變血管的痙攣、狹窄、栓塞的可能［5］。TCD監(jiān)測(cè)腦動(dòng)脈微栓子已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，主要包括心臟病患者M(jìn)ES監(jiān)測(cè)、手術(shù)相關(guān)的腦動(dòng)脈內(nèi)MES監(jiān)測(cè)、急性缺血性腦卒中患者腦動(dòng)脈內(nèi)MES監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄患者腦動(dòng)脈內(nèi)MES監(jiān)測(cè)以及MES監(jiān)測(cè)在評(píng)價(jià)藥物和手術(shù)療效中的應(yīng)用等。MES基本特征是短暫的高強(qiáng)度信號(hào)（HITS）。本研究顯示，本組短暫性腦缺血發(fā)作病人MES陽性14例，MES共56個(gè)，MES強(qiáng)度5.1 dB～24.9 dB。

在腦循環(huán)中主要監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，其中以大腦中動(dòng)脈最為常用。對(duì)部位的聯(lián)合監(jiān)測(cè)有利于判斷栓子來源。MES的發(fā)生與不穩(wěn)定性斑塊顯著相關(guān)，不穩(wěn)定性斑塊是產(chǎn)生微栓子的主要原因。腦動(dòng)脈中發(fā)現(xiàn)微栓子往往是腦栓塞的前兆，明確栓子來源并給予預(yù)防性治療，有助于減少腦卒中的發(fā)生。有研究認(rèn)為，急性缺血性腦卒中患者M(jìn)ES陽性率與再發(fā)腦卒中有關(guān)，但急性缺血性腦卒中患者M(jìn)ES陽性率與預(yù)后無關(guān)［6］。

TCD微栓子檢測(cè)栓子的檢出率受所用儀器、受檢人群、選用參數(shù)及操作者經(jīng)驗(yàn)的影響，目前有關(guān)栓子的大小、類型尚無公認(rèn)的TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)。影響MES監(jiān)測(cè)的因素主要包括：顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度越高，MES陽性率也越高；首次MES監(jiān)測(cè)距患者發(fā)病時(shí)間越短，MES監(jiān)測(cè)陽性率越高；監(jiān)測(cè)前應(yīng)用抗血栓藥物治療可減少M(fèi)ES的出現(xiàn)；長(zhǎng)時(shí)間、多次監(jiān)測(cè)可提高M(jìn)ES陽性率；檢測(cè)儀器MES的相對(duì)強(qiáng)度閾值越高，MES的陽性率越低［7］。MES陽性率在發(fā)病后的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)最高，與栓子源在腦缺血癥狀的急性期內(nèi)突然激活有關(guān)。癥狀性頸動(dòng)脈病變病人MES數(shù)量明顯增多，其負(fù)荷量可作為遠(yuǎn)期嚴(yán)重腦缺血事件發(fā)生的標(biāo)志。MES的強(qiáng)度應(yīng)大于背景信號(hào)3 dB，但有臨床實(shí)踐表明3 dB的閾值相對(duì)偏低，假陽性增多。MES監(jiān)測(cè)必須持續(xù)一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間過短，會(huì)遺漏栓子的檢出數(shù)目，一般30 min至1 h，有癥狀患者監(jiān)測(cè)30 min，無癥狀的患者監(jiān)測(cè)30 min～60 min。MES是一種HITS，但并非所有的HITS均是MES。在MES監(jiān)測(cè)過程中應(yīng)鑒別出現(xiàn)的一些偽差信號(hào)，偽差信號(hào)一般為雙向性、低頻，聲音刺耳、粗糙，可能與探頭移動(dòng)、患者運(yùn)動(dòng)等干擾相關(guān)。目前較為先進(jìn)的方法是利用多頻超聲檢測(cè)，在2.5 MHz和2.0 MHz超聲同時(shí)作用下進(jìn)行MES監(jiān)測(cè)。比較好的MES自動(dòng)識(shí)別軟件，多采用逐級(jí)判斷法，先判別HITS，再識(shí)別MES與偽跡，最后確定是固體栓子還是氣體栓子。目前TCD監(jiān)測(cè)僅能在一定程度上鑒別氣體栓子和固體栓子，尚難確定各種固體栓子的類型。

高度狹窄的動(dòng)脈血管易產(chǎn)生MES，可能與其血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，血液中的有形成分易在旋渦處聚集成團(tuán)塊，從而產(chǎn)生MES。本研究顯示，本組短暫性腦缺血發(fā)作病人中頸內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄出現(xiàn)MES陽性3例，中度狹窄7例，重度狹窄4例。有資料顯示，狹窄程度越重，微栓子出現(xiàn)的概率越高，尤其多見于狹窄程度＞70%的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端［8］。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中MES特點(diǎn)以多頻率信號(hào)為主，不僅占據(jù)多個(gè)頻率范圍，而且低頻部分是雙向。因此，無癥狀的中重度頸動(dòng)脈狹窄患者，優(yōu)先采用藥物治療；無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)ES陰性時(shí)可不必作手術(shù)治療；對(duì)癥狀性的重度頸動(dòng)脈狹窄患者可行手術(shù)治療。

總之，TCD超聲技術(shù)的發(fā)展，使腦動(dòng)脈內(nèi)栓子的直接檢測(cè)或?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)成為可能，為臨床診斷與治療提供了重要依據(jù)。

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