張萌萌，張洪君，翟所迪（.北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 009；.北京大學(xué)第三醫(yī)院護(hù)理部，北京 009；3.北京大學(xué)藥學(xué)院臨床藥學(xué)與藥事管理系，北京 009）

上世紀(jì)60年代，Bowles G Jr提出藥師應(yīng)當(dāng)利用不斷更新的用藥信息支持護(hù)師的日常工作，并呼吁美國(guó)盡快立法保障藥護(hù)協(xié)作服務(wù)的實(shí)施。1972年，Hayes在一篇發(fā)表在《美國(guó)護(hù)理雜志》的文章中認(rèn)為，護(hù)師需要藥師、藥師需要護(hù)師，而患者同時(shí)需要兩者。為了更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)，藥護(hù)雙方應(yīng)當(dāng)增加溝通與合作，才能解決藥、護(hù)服務(wù)重疊部分存在的問(wèn)題[1]。1987年Hepler提出“藥學(xué)監(jiān)護(hù)（pharmaceutical care）”，倡導(dǎo)將醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理有機(jī)結(jié)合。

數(shù)十年來(lái)，醫(yī)療服務(wù)理念由“以疾病為中心”轉(zhuǎn)為“以患者為中心”，極大地促進(jìn)了“協(xié)作服務(wù)（collaborative care）”的發(fā)展。涉及到藥護(hù)協(xié)作服務(wù)的研究逐年增加，且這些研究證明，藥護(hù)協(xié)作服務(wù)可以更好地改善藥物治療效果，保證患者用藥的安全、有效、合理。

1 藥護(hù)協(xié)作服務(wù)的研究現(xiàn)狀

我國(guó)當(dāng)前處于臨床藥學(xué)的過(guò)渡階段，藥師渴望走出藥房，為患者提供藥學(xué)服務(wù)，力求發(fā)揮專(zhuān)業(yè)潛能，更大程度地實(shí)現(xiàn)自我。藥師干預(yù)對(duì)藥物安全、合理使用的促進(jìn)作用正在逐漸被認(rèn)知和重視，有關(guān)藥學(xué)服務(wù)的各項(xiàng)研究處在蓬勃發(fā)展的階段。國(guó)外臨床藥學(xué)起步較早，關(guān)于藥護(hù)協(xié)作服務(wù)的研究較國(guó)內(nèi)更多、更全面，如美國(guó)在上世紀(jì)60年代即進(jìn)入了臨床藥學(xué)的過(guò)渡階段，1997年協(xié)作藥物治療管理制度（collaborative drug therapy management, CDTM）的建立使藥師的地位得到確認(rèn)，臨床藥學(xué)發(fā)展已較為成熟。

1.1 藥護(hù)協(xié)作服務(wù)的實(shí)踐與效果

目前，關(guān)于藥護(hù)協(xié)作服務(wù)的研究主要集中在慢性病管理中，這類(lèi)患者病理狀態(tài)與用藥情況復(fù)雜，更加需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作達(dá)到治療目標(biāo)。例如，Walsh等與Carter等分別綜述了1980-2003年與1970-2009年關(guān)于藥護(hù)協(xié)作服務(wù)進(jìn)行血壓控制的文獻(xiàn)，兩個(gè)團(tuán)隊(duì)得出的結(jié)論是一致的：改善高血壓控制的措施中，潛在能力最大也最常用的是團(tuán)隊(duì)協(xié)作。Carter將結(jié)論進(jìn)一步擴(kuò)展，即涉及到藥師或護(hù)師的干預(yù)措施與血壓控制得到良好改善有密切聯(lián)系，同時(shí)擁有護(hù)師和藥師干預(yù)的高血壓管理項(xiàng)目相較于只有藥師或只有護(hù)師的項(xiàng)目得到的效果更好[2-3]。

療養(yǎng)院中的老人大多患有復(fù)雜的慢性疾病，瑞士一項(xiàng)將藥學(xué)服務(wù)用于療養(yǎng)院的研究證明了藥師與護(hù)師之間跨學(xué)科結(jié)合進(jìn)行服務(wù)的效果良好[4]。2002 -2005年，瑞士將藥學(xué)服務(wù)用于療養(yǎng)院的試驗(yàn)性實(shí)踐在42家療養(yǎng)院得到實(shí)施，這四年間瑞士療養(yǎng)院每人每年的用藥花費(fèi)降低了16.2%[5]。這些研究的結(jié)果都表明，藥師與護(hù)師協(xié)作，不僅能夠保證用藥安全、有效、合理，同時(shí)也能夠獲得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)效益。

國(guó)內(nèi)關(guān)于藥師與護(hù)師在臨床實(shí)踐中大規(guī)模、長(zhǎng)時(shí)間協(xié)作的研究尚未開(kāi)展，文獻(xiàn)中有關(guān)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的病例分析中也基本沒(méi)有涉及藥師與護(hù)師協(xié)作的內(nèi)容、結(jié)果與評(píng)價(jià)[6]。

1.2 藥護(hù)協(xié)作服務(wù)的實(shí)踐方式與評(píng)價(jià)指標(biāo)

國(guó)外多采用將藥師與護(hù)師同時(shí)納入一個(gè)治療團(tuán)隊(duì)參與患者的治療用藥，與未納入藥師或護(hù)師的參照組進(jìn)行對(duì)比分析，以患者病情改善程度、二次入院率、住院期間醫(yī)藥費(fèi)、出院后用藥差錯(cuò)率、藥師建議采納率作為指標(biāo)評(píng)估藥護(hù)協(xié)作服務(wù)的實(shí)際效果[7-11]。而國(guó)內(nèi)針對(duì)藥護(hù)協(xié)作服務(wù)的研究多采取教育培訓(xùn)的方式對(duì)護(hù)師加以干預(yù)，干預(yù)效果以護(hù)師在干預(yù)前后的表現(xiàn)或認(rèn)知程度作為指標(biāo)，如一項(xiàng)關(guān)于藥護(hù)協(xié)作服務(wù)提高護(hù)理人員對(duì)高危藥品認(rèn)知度的調(diào)查[12]。

比較國(guó)內(nèi)外的研究，國(guó)外藥護(hù)協(xié)作服務(wù)的實(shí)踐方式不再停留在藥師對(duì)護(hù)師進(jìn)行培訓(xùn)這一單一方式的干預(yù)，而是更強(qiáng)調(diào)藥師與護(hù)師的相互溝通與協(xié)作，干預(yù)手段更加符合臨床實(shí)際需求、與患者的接觸更為密切，能夠使藥師更加充分地發(fā)揮職業(yè)潛能。目前，對(duì)于國(guó)內(nèi)外這兩類(lèi)干預(yù)方式的效果尚無(wú)對(duì)比研究，但藥護(hù)互動(dòng)協(xié)作的方式應(yīng)當(dāng)較教育培訓(xùn)這種單一方式對(duì)患者藥物治療效果的改善程度更大。同時(shí)，國(guó)外相關(guān)研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)多屬于終點(diǎn)指標(biāo)，得到的結(jié)果更加直觀、科學(xué)、有說(shuō)服力。

1.3 我國(guó)藥護(hù)協(xié)作服務(wù)存在的問(wèn)題

我國(guó)藥師進(jìn)入臨床為患者提供藥學(xué)服務(wù)處于起步階段，藥師在臨床實(shí)踐中的地位尚未得到法律保護(hù)。藥師在工作中面臨的困難主要來(lái)自于醫(yī)療系統(tǒng)與法律法規(guī)、其他醫(yī)務(wù)工作者以及患者。同時(shí)，由于藥物信息更新快，加上日常工作繁忙，護(hù)師常常不能及時(shí)掌握正確的給藥方法，在專(zhuān)業(yè)操作技能、藥品存放與配制、藥物使用、用藥觀察與指導(dǎo)等方面存在問(wèn)題，迫切需要相關(guān)的教育與培訓(xùn)。因此，藥師與護(hù)師在工作中均需要對(duì)方的支持與幫助。

但目前國(guó)內(nèi)藥師與護(hù)師的合作主要局限在病房藥房、靜脈藥物配置中心，藥師僅向護(hù)師提供藥品，與藥品相關(guān)的指導(dǎo)和教育仍然較少。雖然國(guó)內(nèi)已經(jīng)有藥護(hù)協(xié)作服務(wù)的研究[12-13]，但醫(yī)院藥學(xué)與護(hù)理人員溝通不足、相互了解不夠，以致無(wú)法有效合作的現(xiàn)狀仍然存在，需要相關(guān)部門(mén)盡快完善法律制度，共同推動(dòng)藥護(hù)協(xié)作服務(wù)，進(jìn)一步改善患者藥物治療效果。

2 在我國(guó)開(kāi)展藥護(hù)協(xié)作服務(wù)的建議

藥師工作的重點(diǎn)是保證藥物使用合理、用藥監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確，而正確給藥與用藥監(jiān)護(hù)也是護(hù)師在臨床進(jìn)行護(hù)理服務(wù)的主要組成部分。護(hù)理人員處在臨床工作的第一線，直接執(zhí)行醫(yī)囑對(duì)患者用藥，與患者接觸最為密切，能夠最先觀察與評(píng)估藥物作用，發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋并糾正醫(yī)師、藥師的錯(cuò)誤，是防止用藥差錯(cuò)的最后一道防線。同時(shí)，護(hù)師擁有一套可以與藥師相互補(bǔ)充的技能，在患者教育與評(píng)估、溝通技巧方面受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。而藥師受過(guò)系統(tǒng)的藥學(xué)教育，可以為護(hù)師、醫(yī)師提供合理用藥建議，對(duì)護(hù)師進(jìn)行藥物保管與使用、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等方面的教育，減少臨床用藥錯(cuò)誤，增強(qiáng)患者依從性與自我管理能力（self-management），從而改善患者治療效果。因此，將二者結(jié)合納入干預(yù)團(tuán)隊(duì)是非常適合且必要的[14]。

借鑒國(guó)外研究的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)踐中可以采用這些方法加強(qiáng)藥護(hù)協(xié)作服務(wù)：（1）增加日常溝通。增加藥劑科與護(hù)理部的交流，使雙方了解彼此的行業(yè)規(guī)定與操作流程，便于在工作中互相體諒與幫助。（2）增加培訓(xùn)宣教。藥師向護(hù)師進(jìn)行合理、安全用藥知識(shí)的宣教，針對(duì)不同藥物制定詳細(xì)的臨床操作規(guī)程與注意事項(xiàng)，加強(qiáng)藥物督查與管理；護(hù)師向藥師提供相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、與患者溝通技巧、心理咨詢(xún)方面的培訓(xùn)。（3）共同參與治療方案制定與用藥指導(dǎo)。將藥師納入臨床治療團(tuán)隊(duì)，與醫(yī)師、護(hù)師協(xié)作共同參與患者治療方案的制定，對(duì)患者的臨床用藥進(jìn)行定期評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果與醫(yī)師、護(hù)師及時(shí)討論。或者由受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)師參與到用藥評(píng)估、指導(dǎo)與教育以及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等工作中。此外，在研究中應(yīng)向患者發(fā)放問(wèn)卷或進(jìn)行隨訪，使用終點(diǎn)指標(biāo)作為藥護(hù)協(xié)作服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，確定協(xié)作服務(wù)對(duì)患者藥物治療效果的改善程度。

藥師與護(hù)師共同合作為患者提供醫(yī)療服務(wù)不僅僅體現(xiàn)了“以患者為中心”的醫(yī)療理念，同時(shí)也是真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)、藥、護(hù)共同協(xié)作，有效改善患者藥物治療效果與提高患者生命質(zhì)量的有效辦法。通過(guò)借鑒國(guó)外醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀進(jìn)行創(chuàng)新，找到適合的合作方法與模式將有力推動(dòng)安全、合理、有效用藥在國(guó)內(nèi)的普及，減少用藥相關(guān)問(wèn)題，為更多人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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