宋凱飛

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院呼吸科，江蘇常州 213000

建立人工氣道及機(jī)械通氣是搶救經(jīng)保守治療無效呼吸衰竭患者時(shí)的重要治療措施[1-2]。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管具有操作簡單、全程直視、安全、成功率高、可重復(fù)、保留時(shí)間長、易固定、易耐受、易口腔護(hù)理、清醒患者可以進(jìn)食等優(yōu)點(diǎn)。本資料總結(jié)了筆者所在科室2012年1～5月對10例呼吸衰竭患者在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣的護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科室2012年1～5月10例呼吸衰竭患者，其中男6例，女4例；年齡46～87歲，平均（69.0±3.6）歲。其中重癥肺炎5例，慢性阻塞性肺部疾病（COPD）急性發(fā)作2例，間質(zhì)性肺炎1例，支氣管擴(kuò)張1例，肺癌大咯血1例。全部患者均合并呼吸衰竭需要建立人工氣道并行機(jī)械通氣。

1.2 方法

所有患者均為床邊操作，均在心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測下進(jìn)行。由醫(yī)生操作，護(hù)士配合，按纖維支氣管鏡常規(guī)操作方法，由一側(cè)鼻腔插入，當(dāng)纖維支氣管鏡前端到達(dá)氣管隆突上約3 cm處，打開吸引器，清除氣管內(nèi)分泌物。將氣管導(dǎo)管沿纖維支氣管鏡插入氣管內(nèi)，退出纖支鏡，插管深度為導(dǎo)管尖端至鼻尖的距離，成年人為（27±2）cm。證實(shí)導(dǎo)管無偏移后氣囊充氣，檢查兩肺呼吸音是否對稱，行機(jī)械通氣，固定導(dǎo)管。

2 結(jié)果

本研究中10例全部一次插管成功，插管時(shí)間為30 s～3 min，其中除1例肺癌大咯血患者出現(xiàn)心跳驟停外，其余均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。接機(jī)械通氣后，患者心率、呼吸、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓等均有改善。

3 護(hù)理

3.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是插管成功的前提

3.1.1 患者資料 為提高插管安全性，評估患者病史、診斷、近期影像學(xué)資料，了解心肺、凝血及肝腎功能是否異常。

3.1.2 心理護(hù)理 插管前安排專門醫(yī)護(hù)人員守護(hù)，根據(jù)患者的經(jīng)歷、文化素質(zhì)，采取不同的交談方式。過度的緊張和恐懼會引起氣管痙攣而造成插管困難，護(hù)士應(yīng)向患者講解插管過程中可能出現(xiàn)的不適。如局麻藥難聞的氣味、局部的麻木阻塞感，咳嗽等，囑患者出現(xiàn)惡心、嗆咳等不適時(shí)，不要晃動頭部，控制住咳嗽。對于過分緊張、煩躁不安的患者，可靜脈推注安定2.5～5.0 mg，時(shí)間一般在插管前即刻進(jìn)行，給藥過早會抑制呼吸。

3.1.3 物品藥物準(zhǔn)備 Olympus 1臺，光源1臺。正確安裝各部件，測試?yán)涔庠戳炼仁欠襁m宜，如光線變暗，應(yīng)更換電池。仔細(xì)檢查纖維支氣管鏡視圖是否清晰，彎曲調(diào)節(jié)鈕是否靈活，吸引裝置是否通暢。選用組織相容性好、有低壓氣囊氣管導(dǎo)管。按照患者身材及鼻孔大小選擇合適的導(dǎo)管，導(dǎo)管過粗難以通過鼻腔，通過聲門時(shí)容易受阻且可損傷聲帶，導(dǎo)管過細(xì)纖維支氣管鏡難以通過易損傷纖維支氣管鏡，且易被分泌物堵塞，導(dǎo)管內(nèi)徑以超過纖維支氣管鏡外徑2 mm宜，一般選7.0～7.5 mm。在無菌操作下檢查導(dǎo)管的外端有無破損，向氣囊內(nèi)注氣，放在無菌注射用水的治療碗內(nèi)，檢查其彈性及有無漏氣，抽盡氣囊內(nèi)氣體，以無菌石蠟油潤滑導(dǎo)管前端22 cm部，以減少導(dǎo)管與氣道的摩擦，放入無菌盤內(nèi)備用。連接氧氣裝置，連接吸引裝置，保證吸引壓力正常。準(zhǔn)備吸痰治療盤。連接檢查簡易呼吸器，使儲氧袋儲氧。開啟呼吸機(jī)，保證管道連接正確及嚴(yán)密，濕化器中加入滅菌注射用水，調(diào)節(jié)適模式及參數(shù)，接模擬肺備用。打開心電監(jiān)護(hù)儀及除顫儀。其他用物：無菌手套、無菌石蠟油、棉簽、無菌紗布、酒精紗布，注射器、剪刀、扁紗帶、3M真絲膠布、聽診器、康惠爾透明貼、約束帶、痰液收集器等。備好藥物：利多卡因、呋麻滴鼻液、腎上腺素、阿托品、立止血，鎮(zhèn)靜藥如安定，異丙酚等。

3.1.4 患者準(zhǔn)備 觀察患者鼻腔，有無分泌物、出血，黏膜是否完整，鼻中隔是否彎曲，有無鼻息肉，清洗鼻腔，予單腔鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧；取出活動假牙，將口鼻腔及氣道分泌物吸凈。連接心電監(jiān)護(hù)儀，紀(jì)錄生命體征。保持靜脈通路的通暢。撤除床頭靠板，拉起護(hù)欄，放平床體，根據(jù)醫(yī)生要求調(diào)節(jié)床體高度。放置體位，患者取仰臥位，肩部略墊高，頭部擺正略向后仰，鼻孔向上[3]。盡量靠近床頭，便于操作，用紗布遮住雙眼，引導(dǎo)患者平靜呼吸，全身放松，給予保暖措施。將康惠爾透明貼貼予患者耳廓、鼻部、臉部皮膚，預(yù)防插管后固定帶壓迫后壓瘡。

3.2 醫(yī)護(hù)術(shù)中默契配合是插管成功的關(guān)鍵

護(hù)士應(yīng)熟悉操作步驟，對術(shù)中醫(yī)生的進(jìn)一部處理有充分的預(yù)見性，有一定的應(yīng)急能力。神志清醒者，給予利多卡因噴霧及呋麻滴鼻液麻醉鼻腔，神志不清者無需麻醉。護(hù)士接上冷光源插孔并打開冷光源，酌情調(diào)節(jié)亮度，連接纖維支氣管鏡與吸引器，遞給操作醫(yī)生。醫(yī)生試吸吸引器，確定負(fù)壓正常后，用無菌石蠟油潤滑纖維支氣管鏡前端，再將氣管套管套于纖維支氣管鏡外，露出纖維支氣管鏡前端，從麻醉好的一側(cè)鼻孔輕柔地插入。在纖維支氣管鏡剛插入時(shí)，由于呼吸道變窄，患者會有窒息感，囑其張口呼吸，操作中隨時(shí)安慰患者，詢問耐受情況，通過一些親切的動作，如握住其雙手，分散注意力，使其配合檢查，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。部分咽喉反應(yīng)敏感者，可通過纖維支氣管鏡活檢孔滴入25%利多卡因1～2 mL于聲門上方，使聲門充分麻醉，避免喉痙攣。進(jìn)入聲門到氣管后，護(hù)士快速地將導(dǎo)管沿纖維支氣管鏡推入氣管，外露3～4 cm，深度為距隆突約3 cm處。插入過淺，導(dǎo)管易退出堵塞聲門使通氣量下降，需再次插管，過深則刺激隆突或進(jìn)入支氣管不能有效通氣。待醫(yī)生確定深度，用手固定住導(dǎo)管，吸凈導(dǎo)管內(nèi)痰液，退出纖維支氣管鏡，注入7～10 mL氣體進(jìn)入氣囊，行簡易呼吸器通氣，觀察兩側(cè)胸部活動幅度，聽診兩肺呼吸音，確定導(dǎo)管位置無誤后行機(jī)械通氣。完畢后，標(biāo)記插管外露部位，防止導(dǎo)管上下移動，用膠布、紗帶固定導(dǎo)管，貼上管道標(biāo)簽。護(hù)士全程配合醫(yī)生的操作，及時(shí)、迅速、準(zhǔn)確傳遞所需物品，清理分泌物，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、意識，有無紫紺，心率、心律、血壓、面色、麻醉及指端氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。氣管內(nèi)治療操作過程中嚴(yán)密觀察SaO2，若低于80%即暫停操作，停止吸引，并予給氧，待SaO2升至90%以上再次操作[4-5]，如患者情況允許，可在兩側(cè)主支氣管取痰液標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng)，并支氣管肺泡灌洗，清除痰液[4，6-7]。

3.3 細(xì)致的術(shù)后護(hù)理是有效治療的后盾

3.3.1 終末處理 用酒精紗布擦拭纖維支氣管鏡前端，去除可見痰液及分泌物后，送內(nèi)窺鏡室做清洗消毒。送消毒后應(yīng)及時(shí)拿回備用。整理其他用物。

3.3.2 監(jiān)測記錄 及時(shí)、準(zhǔn)確完成護(hù)理記錄，密切觀察生命體征、意識、瞳孔，痰量及顏色、性狀和黏稠度，呼吸頻率、節(jié)律及深度，血氧飽和度。保持呼吸道通暢，有無活動性出血，動態(tài)監(jiān)測動脈血?dú)猓娊赓|(zhì)等，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

3.3.3 人工氣道的護(hù)理 插管后檢查并記錄氣管插管的深度，固定牢固，做好每班交接。使用床檔，必要時(shí)約束患者雙手，避免因不能耐受而將插管拔除。保持病房內(nèi)適宜的溫濕度。加強(qiáng)消毒隔離，避免交叉感染。加強(qiáng)人工氣道濕化，適時(shí)吸痰，保持人工氣道通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、并及時(shí)送檢痰標(biāo)本。做好氣囊管理，理想的氣囊壓力為2.26～2.66 kPa。采用最小封閉壓力，以注入氣體剛好能封閉氣道，聽不到漏氣后再注氣0.5 mL為宜。予半臥位以減少返流。備好簡易呼吸器及氣管插管所需的各種用物。如患者意識清，應(yīng)解釋使用呼吸機(jī)的目的及安全性，以取得患者的配合。觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)及人機(jī)配合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)警并處理。及早發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣并發(fā)癥（導(dǎo)管阻塞、脫管、氣管損傷、肺內(nèi)感染、肺不張、通氣不足與通氣過度、肺氣壓傷、上消化道出血）。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。做好呼吸機(jī)日常維護(hù)工作。

3.3.4 基礎(chǔ)護(hù)理 做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)翻身拍背、口腔護(hù)理每6小時(shí)1次、留置尿管、胃管護(hù)理等。對于使用約束帶患者，注意加用襯墊，松緊度適宜，定時(shí)放松。觀察鼻腔及臉部固定帶受壓部位的皮膚情況，調(diào)節(jié)適宜的松緊度，防止皮膚壓瘡發(fā)生。加強(qiáng)肢體鍛煉，昏迷患者進(jìn)行被動功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，預(yù)防靜脈血栓。

3.3.5 心理護(hù)理 加強(qiáng)心理溝通，插管后患者無法說話，因插管刺激造成不適而煩躁不安，護(hù)士應(yīng)多安慰關(guān)心患者，了解患者所需，也可使用紙筆或事先寫好的便條進(jìn)行護(hù)患溝通，取得患者的理解與合作，預(yù)防意外拔管。

總之，在醫(yī)護(hù)的良好配合前提下，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管的成功率高、時(shí)間短、損傷小、并發(fā)癥少，是值得臨床推廣應(yīng)用的一項(xiàng)技術(shù)。

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