郭瑩 張巖柏 信聰

（1 沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng)110016；2 武警沈陽(yáng)指揮學(xué)院門(mén)診部，110113）

國(guó)家制定基本藥物政策是為了保障人民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，其中保障基本藥物的供給是實(shí)施基本藥物政策的基礎(chǔ)和核心。只有保障了市場(chǎng)供給，才能保證群眾對(duì)基本藥物的使用。

1 我國(guó)基本藥物供給保障政策的現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

1.1 基本藥物的生產(chǎn)現(xiàn)狀

目前我國(guó)基本藥物實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)制，是指以省為單位，就每1 種遴選的基本藥物，由衛(wèi)生許可部門(mén)確定定點(diǎn)生產(chǎn)商，使之成為特許供應(yīng)商[1]。在實(shí)際操作中，由于基本藥物的利潤(rùn)少、需求少，藥品生產(chǎn)企業(yè)不愿生產(chǎn)，醫(yī)生不愿處方，市場(chǎng)中出現(xiàn)產(chǎn)銷(xiāo)不旺甚者缺貨的現(xiàn)象。而且，正因?yàn)槭钦鲗?dǎo)的行為，可能會(huì)出現(xiàn)為了本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政收入等因素采取地方保護(hù)，或是選擇占有國(guó)有股份的生產(chǎn)企業(yè)，無(wú)論哪種對(duì)所有生產(chǎn)商而言都有失公平，難以保證藥品的生產(chǎn)效率及服務(wù)質(zhì)量。

1.2 基本藥物的采購(gòu)現(xiàn)狀

我國(guó)對(duì)基本藥物的采購(gòu)，實(shí)行省級(jí)人民政府集中采購(gòu)，由患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)付費(fèi)的形式[2]。這樣的格局能否有效地控制基本藥物的質(zhì)量和價(jià)格，令人擔(dān)憂(yōu)。在此過(guò)程中，由于政府保護(hù)等原因往往是具有價(jià)格優(yōu)勢(shì)或地域優(yōu)勢(shì)的中小企業(yè)以較低的標(biāo)價(jià)獲得了勝利。由于缺乏足夠的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和較少的利潤(rùn)空間，導(dǎo)致基本藥物的質(zhì)量無(wú)法保證。

1.3 基本藥物的配送現(xiàn)狀

基本藥物的配送采取的是省級(jí)政府統(tǒng)一配送政策，由公立機(jī)構(gòu)承擔(dān)配送。同時(shí)，目前市場(chǎng)上也存在很多物流系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)也可提供良好的配送服務(wù)。若配送機(jī)構(gòu)由政府強(qiáng)制安排，沒(méi)有市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)就可以獨(dú)立持續(xù)的生存，可想而知，隨著時(shí)間的推移，服務(wù)質(zhì)量讓人堪憂(yōu)。

1.4 基本藥物的使用現(xiàn)狀

對(duì)基本藥物的合理使用是實(shí)施基本藥物政策的最終目的。我國(guó)實(shí)行的是“強(qiáng)制使用”的政策。由于基本藥物的低價(jià)格，盡管群眾需求迫切，醫(yī)師或藥師卻很少推薦。又因?yàn)樗幤分R(shí)信息的不對(duì)等性，患者急切盼望病愈的心情，使其對(duì)醫(yī)師或藥師給予充分的信任，盲目購(gòu)買(mǎi)高價(jià)藥或重復(fù)買(mǎi)藥，造成用藥的不合理。

1.5 基本藥物供給保障政策所存問(wèn)題的原因分析

1.5.1 基本藥物定價(jià)機(jī)制的不科學(xué) 定價(jià)機(jī)制是否合理直接影響著基本藥物供給的狀況。如果價(jià)格過(guò)低，企業(yè)利潤(rùn)少，不愿意生產(chǎn)；若價(jià)格過(guò)高，就否定了基本藥物遴選、制定的原則，因此，定價(jià)機(jī)制至關(guān)重要。對(duì)于基本藥物，我國(guó)主要采用政府定價(jià)的方式，在招標(biāo)的過(guò)程中，通常會(huì)考慮價(jià)格因素，從實(shí)際效果來(lái)看，這種方式并不理想，很多企業(yè)對(duì)進(jìn)入基本藥物目錄并不感到高興，主要的原因就是因?yàn)橹袠?biāo)后的價(jià)格比較低，企業(yè)利潤(rùn)受損，因此，很多企業(yè)要么寧愿不進(jìn)目錄，要么即使進(jìn)入目錄也會(huì)找各種借口減少供應(yīng)甚至不供應(yīng)低價(jià)藥品。

1.5.2 “以藥養(yǎng)醫(yī)”體制對(duì)基本藥物使用的制約 藥品生產(chǎn)和使用環(huán)節(jié)的實(shí)施狀況會(huì)制約著我國(guó)基本藥物制度實(shí)施的效果。如果生產(chǎn)企業(yè)不愿意供應(yīng)藥品，自然基本藥物供給無(wú)法保障；另外一端即使用環(huán)節(jié)，尤其是醫(yī)院處方環(huán)節(jié)，目前我國(guó)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制也制約著基本藥物政策的實(shí)施。

1.5.3 在定點(diǎn)生產(chǎn)的招標(biāo)過(guò)程中極易出現(xiàn)地方保護(hù)主義 從基本藥物的供應(yīng)政策中可以看出，各地政府對(duì)于藥品的生產(chǎn)、采購(gòu)和配送有很強(qiáng)的掌控權(quán)力，這就意味著各省有關(guān)的行政管理部門(mén)很可能會(huì)為了本地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政稅收及本地就業(yè)等多方面原因，向本地醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)傾斜，極有可能導(dǎo)致全國(guó)藥品市場(chǎng)嚴(yán)重的地方保護(hù)主義。

1.5.4 藥品生產(chǎn)流通監(jiān)管不到位 在藥品生產(chǎn)流通的各個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中都存在監(jiān)管不到位的現(xiàn)象，如2007 年2 月國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布了《第一批城市社區(qū)、農(nóng)村基本用藥定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)名單》，要求10 家藥企按照相關(guān)規(guī)定，做好18 種基本藥物的定點(diǎn)生產(chǎn)，結(jié)果除了華北制藥等4 家企業(yè)外，剩余6 家定點(diǎn)企業(yè)從未生產(chǎn)[3]。此外，由哪些藥品流通企業(yè)負(fù)責(zé)基本藥物的物流工作，我國(guó)沒(méi)有明確的規(guī)定，另外，對(duì)承擔(dān)基本藥物儲(chǔ)運(yùn)、購(gòu)銷(xiāo)的物流企業(yè)沒(méi)有匹配的政策扶持和監(jiān)督，從而使其只從自身營(yíng)利目的出發(fā)，自由決定是否進(jìn)行該項(xiàng)業(yè)務(wù)。

總之，基本藥物供應(yīng)保障所要面臨的問(wèn)題是與我國(guó)整體的醫(yī)藥環(huán)境相關(guān)的，由于我國(guó)藥品生產(chǎn)、使用、流通、監(jiān)管、醫(yī)保制度等環(huán)節(jié)都不完善，很難保障基本藥物的充分供應(yīng)。

2 我國(guó)基本藥物供給保障政策的完善措施

從目前我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的狀況來(lái)看，完全采用市場(chǎng)機(jī)制保證基本藥物的供給是不現(xiàn)實(shí)的，如果這樣做的話(huà)，會(huì)使目前出現(xiàn)的廉價(jià)藥短缺等現(xiàn)象日益嚴(yán)重，很難達(dá)到基本藥物政策制定的目標(biāo)。面對(duì)我國(guó)復(fù)雜、混亂的醫(yī)藥市場(chǎng)，依靠國(guó)家強(qiáng)制力實(shí)行統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)模式的供給政策，是必須也是可行的，因此，這個(gè)總體方向是明確的，但是，如果要想保障基本藥物的供給，還需要從以下幾個(gè)方面予以完善：

2.1 優(yōu)化基本藥物目錄

在遴選基本藥物時(shí)應(yīng)將生產(chǎn)、疾病譜等因素考慮在內(nèi)，應(yīng)以疾病譜為依據(jù)，摒棄治療非常見(jiàn)疾病的藥物。我國(guó)目前基本藥物品種307 種，各省、市還有一些增補(bǔ)目錄，但是，從實(shí)施效果來(lái)看，目錄中有些藥品并不常用，而消費(fèi)者常用的一些藥品卻沒(méi)有包括在基本藥物目錄中，從而使消費(fèi)者認(rèn)為基本藥物目錄的范圍過(guò)小，為此，我國(guó)應(yīng)優(yōu)化基本藥物目錄，在遴選基本藥物時(shí)，應(yīng)有明確的指標(biāo)體系。目前我國(guó)還仍然處于“一些專(zhuān)家認(rèn)為哪些應(yīng)該進(jìn)入目錄”的方式來(lái)進(jìn)行遴選的狀況，缺少科學(xué)、定量化、標(biāo)準(zhǔn)化的依據(jù)。我國(guó)可以參照WHO 的一些準(zhǔn)則，在基本藥物遴選原則“安全有效、防治必需、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化指標(biāo)，從而選出適合的基本藥物目錄。

2.2 建立合理的生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)， 完善基本藥物定價(jià)機(jī)制

目前基本藥物政策實(shí)施的是政府定價(jià)，該種定價(jià)方式也是國(guó)內(nèi)外基本藥物定價(jià)的常用方式。而我國(guó)通常采用招標(biāo)采購(gòu)方式，中標(biāo)的企業(yè)通常是價(jià)格比較低廉的企業(yè)。從實(shí)際效果來(lái)看，一些大的醫(yī)藥集團(tuán)及外資企業(yè)基本都不參加基本藥物的招投標(biāo)工作，通常參加的都是一些國(guó)內(nèi)中小企業(yè)，因?yàn)樗麄兯幤穬r(jià)格低廉，中標(biāo)的幾率大，但產(chǎn)品的質(zhì)量不一定有保證。基本藥物應(yīng)該是性?xún)r(jià)比高的藥品，不能在招投標(biāo)過(guò)程中僅以?xún)r(jià)格作為評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該建立合理、綜合的招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，如通過(guò)企業(yè)的生產(chǎn)規(guī)模、信用標(biāo)準(zhǔn)及產(chǎn)品特色等劃分不同的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同品種的基本藥物的特點(diǎn)選擇不同等級(jí)的企業(yè)，運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)選擇性?xún)r(jià)比高的企業(yè)，力求獲得“物美價(jià)廉”的基本藥物。

2.3 建立和完善基本藥物的補(bǔ)償機(jī)制

由于基本藥物是一項(xiàng)保證消費(fèi)者基本用藥要求的政策，基本藥物全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，國(guó)家強(qiáng)制要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2011 年底實(shí)現(xiàn)基本藥物基層全覆蓋，截止2011 年8 月，基本藥物已經(jīng)實(shí)現(xiàn)基層全覆蓋，目前正在研究能否進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)縣級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的全覆蓋問(wèn)題。由此可見(jiàn)，我國(guó)希望在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中全面開(kāi)展基本藥物的使用。眾所周知，我國(guó)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴(yán)重，由于國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施基本藥物制度，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入受到一定的影響，從而造成醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)于基本藥物制度實(shí)施的積極性不高。對(duì)此，我國(guó)應(yīng)完善相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府投入。對(duì)于基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)的企業(yè)也應(yīng)建立相應(yīng)補(bǔ)償機(jī)制，如基本藥物研制經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制。因?yàn)橹袠?biāo)的醫(yī)藥企業(yè)通常具有相應(yīng)的價(jià)格優(yōu)勢(shì)，很難再有足夠的經(jīng)費(fèi)研制開(kāi)發(fā)新藥或者提高基本藥物的質(zhì)量，如果政府建立一定的補(bǔ)償機(jī)制，在核準(zhǔn)其出廠(chǎng)價(jià)時(shí)剝離成本中的研發(fā)費(fèi)用，將有利于生產(chǎn)性?xún)r(jià)比高的基本藥物。除了建立完善的補(bǔ)償機(jī)制外，我國(guó)還應(yīng)保障補(bǔ)償?shù)轿?，目前的?shí)施情況是很多地方有補(bǔ)償機(jī)制，但是不能落實(shí)到位，從而影響基本藥物政策的實(shí)施。為此，我國(guó)政府應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制，保證各種補(bǔ)償能夠及時(shí)到位。

2.4 建立有效的監(jiān)督制度，將有關(guān)規(guī)章制度法律化

政策實(shí)施的好壞，取決于監(jiān)督制度。目前，我國(guó)基本藥物政策在監(jiān)督領(lǐng)域存在一定的問(wèn)題，如某些地區(qū)政府的控制力過(guò)強(qiáng)，使基本藥物政策的實(shí)施受到限制?；舅幬锏谋O(jiān)督應(yīng)該體現(xiàn)在各個(gè)環(huán)節(jié)中。對(duì)生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督政策，對(duì)原材料的采購(gòu)和藥品的生產(chǎn)加工及包裝，都要嚴(yán)格地審核，力保患者最終使用“物美價(jià)廉”的藥物。與此同時(shí)，要界定藥品管理人員和生產(chǎn)流通企業(yè)的職權(quán)范圍和相應(yīng)法律責(zé)任，在招標(biāo)、采購(gòu)、生產(chǎn)、物流各個(gè)渠道保證公平、透明化，一旦有違反制度的行為出現(xiàn)，要做到有法可依，違法必究，給予相應(yīng)的處罰，更大力度地保障政策實(shí)施。

2.5 完善醫(yī)療保險(xiǎn)體制

將基本藥物全部納入醫(yī)保當(dāng)中，規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物，并擴(kuò)大基本藥物的報(bào)銷(xiāo)比例，這樣就能促進(jìn)醫(yī)生和患者對(duì)基本藥物的使用。同時(shí)要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)保制度的制定和實(shí)施，建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保證農(nóng)村及地方基本藥物的配送，要求基本藥物100%的使用，保證了基本藥物的可及性，并可很大程度減輕民眾的用藥負(fù)擔(dān)。此外，目前還存在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)不到位、報(bào)銷(xiāo)困難等現(xiàn)象，這就要求我國(guó)簡(jiǎn)化消費(fèi)者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的過(guò)程，監(jiān)督消費(fèi)者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)過(guò)程是否順暢，醫(yī)保部門(mén)服務(wù)是否到位。

2.6 改善基本藥物的使用環(huán)節(jié)

基本藥物的使用，取決于兩個(gè)方面，即：醫(yī)院和患者。對(duì)于醫(yī)院，最重要的是要改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的意識(shí)和體制。為此，國(guó)家需要進(jìn)一步加大“醫(yī)藥分開(kāi)”的力度，限制藥品費(fèi)用在醫(yī)院收入中的比重。此外，在醫(yī)院內(nèi)部也應(yīng)建立以服務(wù)患者為指導(dǎo)的考核激勵(lì)機(jī)制及廉價(jià)藥的鼓勵(lì)機(jī)制、高價(jià)藥的約束機(jī)制等。醫(yī)生或藥師應(yīng)提高自身的素質(zhì)修養(yǎng)，以消費(fèi)者利益為前提，合理用藥，盡可能的推薦使用基本藥物。消費(fèi)者自身也要加強(qiáng)對(duì)基本藥物的認(rèn)識(shí)，如適應(yīng)證、報(bào)銷(xiāo)比例等與自身密切相關(guān)的信息，不盲目遵從醫(yī)生或藥師的推薦，主動(dòng)地要求使用基本藥物，減少信息不對(duì)等造成的失誤。

[1] 章國(guó)毅，史迪鋼，周威鋒．建立基本藥物產(chǎn)購(gòu)銷(xiāo)用體系的構(gòu)想[J].上海醫(yī)藥，2009，30（6）：274-277.

[2] 國(guó)務(wù)院有關(guān)國(guó)家基本藥物制度的答問(wèn)（上）[J]．中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2009，16（10）：5.

[3] 張利剛．基本藥物定點(diǎn)進(jìn)退兩難[J]．中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2008，5（12）：91-95.