楊忠慧 周永其 陳國梅

（蘇州大學附屬太倉醫(yī)院藥劑科，江蘇 太倉 215400）

支氣管哮喘，是由多種細胞（包括氣道的炎性細胞和結構細胞，如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分（cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解[1]。我院藥師在臨床實踐中，積極配合臨床醫(yī)師參與治療，提供藥學服務和用藥指導，可以減少藥物的不良反應，提高醫(yī)療質量，現(xiàn)報道如下：

1 病例

患者，男性，57歲，因“反復發(fā)作性喘息、氣急、咳嗽1年余，再發(fā)1周”入院，其病史特點如下，患者1年來反復出現(xiàn)喘息、氣急、咳嗽、咳痰，多因接觸過敏原，或者冷空氣后發(fā)作，曾住院治療，臨床診斷為“支氣管哮喘”，平時以沙丁胺醇氣霧劑和布地奈德粉吸入劑治療。期間哮喘時有發(fā)作，此次入院前1周受涼后出現(xiàn)氣急、胸悶加重，當?shù)蒯t(yī)院給予抗感染、抗病毒治療，療效不佳后至我院治療。

既往史：有高血壓病史，服用苯磺酸氨氯地平（壓氏達）5 mg，qd，血壓控制尚可。

查體：體溫（T）37.0℃，心率（HR）78次 /分，呼吸（R）30次 /分，血壓（BP）163/102 mmHg，神志清，精神軟，胸廓無畸形，叩診過清音，兩肺可聞及廣泛哮鳴音，未及濕啰音。心界不大，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，四肢末梢無紫紺，生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī)檢查（7月25日）：白細胞計數(shù)：17.8×109/L，紅細胞計數(shù)：4.84×109/L，血紅蛋白 145 g/L，中性粒細胞百分比：92.8%；血氣分析（7月25日）：pH：7.46，氧飽和度：88%，氧分壓：52 mmHg，二氧化碳分壓：38 mmHg。血常規(guī)檢查（8月3日）：白細胞計數(shù)：8.1×109/L，紅細胞計數(shù)：5.2×109/L，血紅蛋白156 g/L，中性粒細胞百分比：75.9%；血氣分析（7月 31日）：pH：7.47，氧飽和度：98%，氧分壓：96 mmHg，二氧化碳分壓：40 mmHg。

入院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期（重度）。醫(yī)師制定的治療計劃：根據(jù)衛(wèi)生部支氣管哮喘的臨床路徑，入院后給予完善血常規(guī)、血氣分析、肝腎功能、胸部X片等檢查，治療以氧療，維持水、電解質、酸堿平衡，藥物選擇支氣管擴張劑、抗炎藥物，酌情選用抗過敏藥物等。

2 用藥分析

患者入院后的治療方案見表1、2。

表1 呼吸科用藥醫(yī)囑表（長期醫(yī)囑）

3 治療藥物及藥學監(jiān)護計劃

3.1 糖皮質激素

根據(jù)哮喘的分級，患者為哮喘重度持續(xù)狀態(tài)，嚴重急性哮喘發(fā)作時，應靜脈及時給予大劑量琥珀酸氫化可的松（400～ 1 000 mg/d）或甲潑尼龍（80～ 160 mg/d）?；颊呷朐杭唇o予靜滴甲潑尼龍，治療符合哮喘治療指南要求，后由于經(jīng)濟原因，患者要求換用地塞米松，臨床藥師告知患者，該藥抗炎作用較強，但由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體-腎上腺軸的抑制時間長，故應盡量避免使用或短時間使用?；颊吆罄m(xù)治療需要吸入糖皮質激素聯(lián)合吸入β2受體激動劑。吸入型糖皮質激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物[1]，考慮到糖皮質激素氣霧劑和干粉吸入劑通常需連續(xù)、規(guī)律地吸入1周后方能奏效，臨床藥師建議盡早使用，醫(yī)師聽取了建議，第2日在靜脈使用糖皮質激素的同時，加用沙美特羅氟替卡松。

表2 呼吸科用藥醫(yī)囑表（臨時醫(yī)囑）

藥學監(jiān)護：糖皮質激素的療效主要通過改善氣道的炎癥控制，如患者的喘息、氣急、咳嗽癥狀的改善和肺部哮鳴音的減少以及血氣分析氧分壓的改善來判斷。全身使用糖皮質激素的主要不良反應有：血糖、血壓升高、水鈉潴留、低血鉀、骨質疏松、誘發(fā)感染等。患者有高血壓基礎，臨床藥師建議監(jiān)測血壓改為q8h，結果血壓略比平時升高5～10 mmHg，無明顯頭暈不適，故降壓藥未加量，每3天監(jiān)測1次血鉀，結果均正常。干粉吸入裝置使用比較復雜，臨床藥師查房結束后耐心給予講解、示范，讓患者掌握操作要領，并囑其使用后漱口以減少真菌感染的風險，由于病人正確的吸入方法和漱口，療效較好，未出現(xiàn)咽喉痛、口腔念珠菌感染、聲音嘶啞等不良反應。

3.2 β2受體激動劑

常用的短效藥物如沙丁胺醇和特布他林等，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持數(shù)小時，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，吸入長效β2受體激動劑適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘）的預防和持續(xù)期的治療。該患者入院使用短效的特布他林霧化吸入，且第2日加用了沙美特羅氟替卡松，重癥哮喘首選吸入短效β2受體激動劑符合指南，但是合用兩種β2受體激動劑雖可使療效增加，但不良反應也可能加重，并且合并使用茶堿會增加不良反應的發(fā)生率，可表現(xiàn)為口干、鼻塞、輕度胸悶、嗜睡、心悸及手抖，臨床藥師提議在沙美特羅氟替卡松起效后盡快停用特布他林，醫(yī)師接納了建議，在聯(lián)合使用3天后，停用特布他林，氣喘未反復，除心悸癥狀外未出現(xiàn)其他的不良反應。

藥學監(jiān)護：β2受體激動劑主要通過舒張氣道平滑肌，降低微血管的通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動緩解哮喘的癥狀。臨床藥師主要監(jiān)測使用β2受體激動劑后氣喘和肺部哮鳴音的改善狀況；藥物的安全性方面，主要監(jiān)測口干、鼻塞、胸悶、嗜睡、心悸及手抖等不良反應。該患者除心悸癥狀外，未見其他不良反應。其心率在100～130次/min之間，臨床藥師建議若需要改善心悸癥狀，可選用維拉帕米[2]，禁用β受體阻斷藥，患者氣喘癥狀改善后，心率維持在80～95次/min左右。

3.3 茶堿

具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（注射速度不宜超過0.25 mg/（kg·min）或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24 h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者?？诜o藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療?？兀ň彛┽屝筒鑹A口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24 h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。

藥學監(jiān)護：患者在整個治療過程中，入院時哮喘急性發(fā)作，給予茶堿靜脈緩慢注射，后給予微泵維持，維持劑量在0.33 mg/（kg·h），臨床藥師提出，本品與β受體激動劑聯(lián)合應用時，易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應慎用并適當減少劑量。另有文獻[3]報道，室溫8 h內(nèi)，氨茶堿與甲潑尼龍琥珀酸鈉在0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液中的外觀、pH均無明顯變化，但配伍液的微粒數(shù)不斷減少，甲潑尼龍琥珀酸鈉的含量變化明顯。臨床藥師建議開2個靜脈通路，避免配伍禁忌的發(fā)生。本例患者合并使用特布他林，除心率較快外，未出現(xiàn)心律失常?；颊呤褂冒辈鑹A微泵2天后氣喘癥狀改善后即改口服，先給予茶堿緩釋片2片，qn，夜間和次日上午氣喘癥狀控制可，下午再次出現(xiàn)氣喘加重，臨床藥師建議茶堿加量為2片，q12h，效果可。

3.4 白三烯調節(jié)劑

白三烯調節(jié)劑是一類新的治療哮喘藥物，通過抑制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應原、運動和SO2誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。2006版全球支氣管哮喘防治創(chuàng)議（GINA）中提高了白三烯受體拮抗劑在長期控制哮喘藥物中的地位。例如，在第2級治療當中白三烯受體拮抗劑與吸入用糖皮質激素（ICS）并列，可以作為控制性藥物單獨使用；對于經(jīng)過吸入中高劑量激素和長效β2受體激動劑（LABA）治療仍未達到哮喘控制的患者可加用白三烯受體拮抗劑或緩釋茶堿[4]。

藥學監(jiān)護：孟魯司特鈉一般不良反應輕微，可有輕度頭痛、頭暈、胃腸道反應等[5]。通常不需要終止治療，但是該藥可能引起Churg-Strauss綜合征，因此，對于不典型或快速加重的哮喘患者，白三烯受體拮抗劑應慎用，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)應立即停藥[6]。服藥期間，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶可能升高，可能是肝毒性的早期表現(xiàn)。如有肝功能不全或出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝腫大及黃疸，應停藥并測定肝功能?；颊呤褂迷撍幤陂g無上述不良反應發(fā)生，監(jiān)測肝功能正常。

3.5 抗感染藥物

患者屬于重度哮喘急性發(fā)作，且血常規(guī)檢查提示細菌感染，故可以使用抗菌藥，治療原則參考社區(qū)獲得性肺炎，給予頭孢唑肟，本品屬第三代頭孢菌素，具廣譜抗菌作用，對多種革蘭陽性菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生的廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。該藥為時間依賴性抗生素，其殺菌作用與藥物同細菌接觸時間密切相關，而與藥物峰濃度關系較小。因此，此類藥物可通過增加給藥次數(shù)來增加療效[7]?；颊?天2次給藥符合藥物代謝動力學。

藥學監(jiān)護：頭孢唑肟除常見的如過敏、腹瀉、惡心、嘔吐、藥物熱等頭孢菌素共有的不良反應外，還可引起少見的如頭痛、血栓性靜脈炎、溶血性貧血、過敏性休克等嚴重的不良反應[8]，臨床藥師提示輸液時不能自行加快滴速，使用頭孢期間避免飲酒，以免發(fā)生雙硫侖樣反應[9]。

4 患者出院教育

臨床藥師應向患者解釋其所患的疾病和藥物治療的目的，有關藥品的使用方法、操作以及儲存的方法，告知患者常見的不良反應以及相應的處理辦法，減輕其焦慮情緒，增加依從性[10]。在對該患者的藥學教育中主要包括以下幾個方面：①樹立患者的信心，告知患者，通過長期的規(guī)范化治療，是可以有效控制哮喘的。②密切注意誘發(fā)哮喘的因素，結合自身情況，避免過敏原的接觸，減少哮喘發(fā)作。③掌握哮喘發(fā)作時的簡單急救方法，特別是氣霧劑的使用方法。④理解需要來醫(yī)院治療的指征。⑤定期至門診隨訪，調整藥物劑量、給藥方案。短效β2受體激動劑如沙丁胺醇和特布他林，這類藥物應該是按需間歇使用，不宜長期、單獨使用，也不宜過量使用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應。沙丁胺醇的干粉吸入裝置不適用于重癥哮喘發(fā)作，患者哮喘分級為重度持續(xù)，根據(jù)指南需要長期治療，給予吸入性糖皮質激素聯(lián)合吸入性β2受體激動劑治療，必要時再增加下列1種或者1種以上的藥物：緩釋茶堿、白三烯拮抗劑、口服長效β2受體激動劑、口服糖皮質激素。沙美特羅氟替卡松給予固定劑量（FD）的給藥模式，固定劑量主要是針對吸入性糖皮質激素而言，因為在患者哮喘癥狀取得良好甚至是完全控制之后、降級治療之前的3～6個月期間，患者的藥物治療劑量是固定的，在此期間，如果出現(xiàn)哮喘急性癥狀，短效β2受體激動劑可作為應急藥物按需使用[11]。2010年全球哮喘防治創(chuàng)議關于哮喘患者的持續(xù)監(jiān)測，建議在首次就診之后患者應當觀察1～3個月，隨后每3個月隨診1次。在急性發(fā)作之后，應在2周～ 1個月內(nèi)隨訪1次。

5 小結

支氣管哮喘的反復發(fā)作，不僅對患者本人及其家庭產(chǎn)生影響，亦加重有限的醫(yī)療資源的消耗，應控防結合，預防哮喘的發(fā)生，盡可能地減少其發(fā)作次數(shù)和嚴重程度，改善哮喘患者的生活質量。臨床藥師可對哮喘患者進行綜合性的評估、分期、分級，實行個體化給藥，關注治療藥物的不良反應和潛在的相互作用，對患者進行用藥宣教，教育患者正確使用干粉吸入劑，提高患者的治療依從性，減少患者的入院次數(shù)，減少患者的經(jīng)濟負擔，提高生活質量。

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