朱價(jià) 席曉宇 褚淑貞

（中國(guó)藥科大學(xué)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心，江蘇 南京211198）

自1975 年世界衛(wèi)生組織（WHO）開(kāi)始提出基本藥物的概念以來(lái)，國(guó)際上基本藥物制度的發(fā)展已經(jīng)歷了30 余年。2002 年，WHO 對(duì)基本藥物的概念進(jìn)行了完善：“基本藥物在衛(wèi)生系統(tǒng)中的任何時(shí)間都應(yīng)有足夠數(shù)量和適宜的劑型，價(jià)格也應(yīng)讓個(gè)人和社區(qū)支付得起[1]”，至此，基本藥物可及性已被提到一個(gè)重要的高度，成為了現(xiàn)階段各國(guó)制定基本藥物政策的核心目標(biāo)。而我國(guó)自1982 年以來(lái)，基本藥物制度建設(shè)遲遲沒(méi)有起步，直至2009 年8 月出臺(tái)了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》），才正式啟動(dòng)我國(guó)基本藥物制度的建設(shè)和完善工作。針對(duì)我國(guó)基本藥物物流配送體系中出現(xiàn)的管理混亂、層層加利、制度缺失等問(wèn)題，本文從提高基本藥物可及性的角度就基本藥物物流配送體系的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論。

1 基本藥物制度、可及性及公共物品的相關(guān)概念

1.1 基本藥物及基本藥物制度的性質(zhì)

薩繆爾森將市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境條件下的所有物品劃分為公共物品和私人物品兩大類[2]?；舅幬锖突舅幬镏贫葍H二字之差，但其性質(zhì)則截然不同。首先，基本藥物其實(shí)是一種私人物品，某一單位藥品數(shù)量是唯一的，不能同時(shí)供多個(gè)患者消費(fèi)，收益的數(shù)量也有限，即消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性和收益的非排他性都不具備；基本藥物制度則是一項(xiàng)制度，每個(gè)人能夠享有平等的權(quán)利，具有收益的非排他性，但是某一患者享受了基本藥物制度，分配的邊際成本不為零，即不具有消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性，因此基本藥物制度是一種特殊的公共物品[3]。

1.2 基本藥物可及性與物流配送

所謂基本藥物可及性，就是指人人能獲得價(jià)格可承擔(dān)的藥品，能安全、切實(shí)地獲得適當(dāng)、高質(zhì)量以及文化上可接受的基本藥物，并能方便地獲得合理使用該藥物的相關(guān)信息[4]。作為基本藥物制度和國(guó)家藥物政策的核心目標(biāo)，基本藥物可及性包含了兩方面內(nèi)容，即保障基本藥物的可負(fù)擔(dān)性與提高基本藥物的可獲得性。

WHO 基本藥物和藥物政策司的某官員這樣稱：“基本上，多層次供應(yīng)鏈成本的增加必然意味著，患者無(wú)法獲得基本藥物[5]”。冗長(zhǎng)的物流配送鏈條大大提高了基本藥物運(yùn)輸費(fèi)用、委托費(fèi)用、倉(cāng)儲(chǔ)費(fèi)用等額外費(fèi)用，患者在基本藥物上的支付壓力有增無(wú)減，基本藥物可及性難以保證。因此，完善的基本藥物物流配送體系是基本藥物可及性能夠?qū)崿F(xiàn)科學(xué)穩(wěn)定提高的重要保證。

2 基本藥物物流配送體系現(xiàn)狀

2.1 基本藥物特殊的物流配送體系

基本藥物是一種私人物品，但為了配合基本藥物制度的有效施行，基本藥物實(shí)際上已成為一種特殊的私人物品，它的物流配送體系與一般意義上的私人物品大相徑庭。首先，所有藥品必須具備的安全性、有效性和質(zhì)量可控性決定了基本藥物在流通中需要很強(qiáng)的專業(yè)性。同時(shí)，為了將基本藥物的物流配送與非基本藥物分開(kāi)，解決基本藥物物流配送環(huán)節(jié)過(guò)長(zhǎng)和流通費(fèi)用過(guò)高等問(wèn)題，我國(guó)政府對(duì)基本藥物采取“集中招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一配送”制度。2009 年的《實(shí)施意見(jiàn)》中指出，每個(gè)?。▍^(qū)、市）在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和縣（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）實(shí)施基本藥物制度，包括實(shí)行省級(jí)集中網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實(shí)現(xiàn)零差率銷售。

對(duì)基本藥物施行統(tǒng)一配送，通過(guò)指導(dǎo)價(jià)和零差率銷售等措施，使其從一般的非基本藥物的物流配送體系中脫離出來(lái)，從某種程度上有效遏制了基本藥物配送環(huán)節(jié)過(guò)多的問(wèn)題（見(jiàn)圖1）。

圖1 基本藥物物流配送鏈

基本藥物的現(xiàn)代物流配送體系是一種網(wǎng)絡(luò)布局合理、集中化程度較高、流通效率顯著、組織化程度較好、市場(chǎng)秩序規(guī)范的物流配送體系，能夠運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和前沿研究成果最大限度地滿足公共衛(wèi)生需求和方便居民用藥，提高基本藥物可及性。即基本藥物現(xiàn)代物流配送體系具有扁平化、環(huán)節(jié)少、可追蹤、效率高等優(yōu)勢(shì)。但是基本藥物制度實(shí)施一年多來(lái)，雖然取得了一些成效但終究是差強(qiáng)人意，藥品生產(chǎn)企業(yè)不愿生產(chǎn)基本藥物，藥店等零售終端不愿購(gòu)進(jìn)基本藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿處方基本藥物等現(xiàn)實(shí)狀況，由于現(xiàn)有的基本藥物物流配送體系所存在的一些缺陷，短期之內(nèi)將無(wú)法徹底改變。

2.2 醫(yī)藥流通企業(yè)布局不夠合理

我國(guó)醫(yī)藥流通企業(yè)存在數(shù)量多、規(guī)模小、分散化的不平衡狀態(tài)。據(jù)商務(wù)部統(tǒng)計(jì)，截至2009 年底，我國(guó)藥品批發(fā)前3 強(qiáng)僅占全國(guó)銷售總額的20%，零售業(yè)前3 強(qiáng)僅占全國(guó)藥品零售市場(chǎng)銷售總額的5.6%，行業(yè)平均費(fèi)用率高達(dá)7%，而美國(guó)流通費(fèi)用率僅為2.9%[6]。雖然我國(guó)實(shí)施了《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）認(rèn)證，一部分醫(yī)藥流通企業(yè)已被淘汰出局，但因整合速度過(guò)于緩慢，呈現(xiàn)出良莠不齊的態(tài)勢(shì)；另一方面，由于長(zhǎng)久以來(lái)對(duì)藥品市場(chǎng)的全面開(kāi)放，一些非正規(guī)物流配送環(huán)節(jié)中沒(méi)有經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的隱性交易者，造成了市場(chǎng)流通秩序的紊亂[7]，這給推行基本藥物制度和提高基本藥物可及性增添了巨大阻力。

2.3 政府宏觀調(diào)控力度不夠

政府對(duì)于基本藥物物流配送的宏觀掌控能力不夠，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：在集中招標(biāo)采購(gòu)政策中，對(duì)配送企業(yè)的綜合實(shí)力、現(xiàn)代物流水平、軟硬件條件等要素均未設(shè)置明確的門(mén)檻，存在標(biāo)準(zhǔn)不一、量化指標(biāo)差異大、隨意性較大的問(wèn)題[8]；在實(shí)現(xiàn)零差率銷售的前提下，國(guó)家對(duì)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償不夠到位；在不強(qiáng)制使用基本藥物的條件下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償模式仍然存在，基本藥物的需求量不夠，勢(shì)必導(dǎo)致基本藥物物流配送市場(chǎng)的萎縮。

2.4 缺乏多部門(mén)的協(xié)調(diào)合作

基本藥物制度的推行涉及藥品監(jiān)督管理、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥衛(wèi)生等多個(gè)領(lǐng)域，在這種高度分散的基本藥物管理體制下[9]，參與制定的配套政策因受各部門(mén)不同利益?zhèn)戎攸c(diǎn)影響而形成不合理、不協(xié)調(diào)的結(jié)果；同時(shí)，還有相當(dāng)一部分相關(guān)管理人員、相關(guān)技術(shù)人員對(duì)基本藥物一知半解，態(tài)度上不夠重視，部門(mén)之間權(quán)責(zé)關(guān)系混淆，造成國(guó)家極力號(hào)召推行基本藥物制度和基本藥物可及性無(wú)法提高的矛盾。

3 對(duì)于基本藥物制度物流配送管理的思考與建議

根據(jù)我國(guó)基本藥物物流配送體系的現(xiàn)狀，結(jié)合我國(guó)國(guó)情給出以下三點(diǎn)建議，力圖從立法、物流、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、宏觀調(diào)控4 個(gè)層面為進(jìn)一步完善我國(guó)的基本藥物物流配送體系提供參考（見(jiàn)圖2）。

圖2 改善后的基本藥物物流配送鏈

3.1 完善相關(guān)法律法規(guī)

3.1.1 加強(qiáng)相關(guān)立法 我國(guó)雖然已頒布了《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，也對(duì)基本藥物的價(jià)格進(jìn)行了指導(dǎo)，但是一些有關(guān)基本藥物物流配送的配套政策尚未出臺(tái)，為提高基本藥物可及性，針對(duì)物流配送中出現(xiàn)的一些問(wèn)題應(yīng)加強(qiáng)以下相關(guān)立法：①借鑒印度“雙信封招標(biāo)”的形式，強(qiáng)調(diào)技術(shù)招標(biāo)的作用，建立與完善立法；②對(duì)于基本藥物流通企業(yè)應(yīng)給予合理的補(bǔ)償和優(yōu)惠；③確立配送企業(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從企業(yè)規(guī)模、企業(yè)綜合實(shí)力、現(xiàn)代物流水平和物流配備設(shè)備等角度通過(guò)量化方式科學(xué)地選擇配送商。

3.1.2 提高執(zhí)法能力 法律法規(guī)的加強(qiáng)完善是基礎(chǔ)，加強(qiáng)執(zhí)法能力與執(zhí)法力度是關(guān)鍵，要做到有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)。從提高可及性的角度，對(duì)于基本藥物物流配送這一環(huán)節(jié)，首先要加大基本藥物物流配送專項(xiàng)執(zhí)法的治理力度。各執(zhí)法單位要明確責(zé)任、依法行政、提高績(jī)效、形成合力，優(yōu)化基本藥物物流的市場(chǎng)環(huán)境，進(jìn)一步整頓和規(guī)范市場(chǎng)秩序，堅(jiān)決抵制商業(yè)欺詐、企業(yè)尋租、回款不善等違法違紀(jì)行為。其次，要加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)方面的宣傳力度，積極營(yíng)造依法執(zhí)法的良好氛圍。引導(dǎo)相關(guān)企業(yè)、相關(guān)醫(yī)院與相關(guān)人員學(xué)法、守法、用法，以合法的方式表達(dá)利益訴求和獲得補(bǔ)償優(yōu)惠，把矛盾糾紛的化解工作納入法制化軌道。

3.2 有效利用物流資源

第三方物流、連鎖經(jīng)營(yíng)、直供配送等現(xiàn)代物流模式都應(yīng)為我國(guó)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展所用。政府可通過(guò)政策引導(dǎo)，推動(dòng)企業(yè)合理引入第三方物流資源、連鎖經(jīng)營(yíng)方法以及直供配送管理模式，為基本藥物供應(yīng)者和購(gòu)進(jìn)者雙方提供一個(gè)專業(yè)的交易平臺(tái)環(huán)境，包括把供應(yīng)商名單、招投標(biāo)、訂購(gòu)和計(jì)價(jià)等內(nèi)容都包括在一個(gè)系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)購(gòu)買(mǎi)活動(dòng)的一體化，可以有效降低出錯(cuò)可能性。同時(shí)，基本藥物物流配送企業(yè)要將電子化、信息化的物流配送技術(shù)手段投注于基本藥物的物流配送環(huán)節(jié)中去，利用科技的創(chuàng)新性力量完善基本藥物的配送系統(tǒng)，精減冗余部分，實(shí)現(xiàn)資源共享，完善基本藥物的可追蹤系統(tǒng)等。再者，市、縣二級(jí)的配送資源也是可以利用的有效資源，由基本藥物物流配送企業(yè)的物流中心根據(jù)各級(jí)訂單的匯總和集中處理，將訂單分配到市、縣兩級(jí)的配送中轉(zhuǎn)站，利用這些市、縣兩級(jí)資源存在的一些小型配送站、配送中心和中轉(zhuǎn)點(diǎn)，從而形成有序的分級(jí)配送體系。

3.3 建設(shè)醫(yī)藥物流基礎(chǔ)設(shè)施

國(guó)家要建設(shè)和完善醫(yī)藥物流的基礎(chǔ)設(shè)施，為培育廣泛的市場(chǎng)奠定基礎(chǔ)，同時(shí)，也為基本藥物物流配送體系創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境。要加大投資、優(yōu)先進(jìn)行醫(yī)藥物流基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，在物流園區(qū)、物流中心、配送中心的發(fā)展上進(jìn)行資源整合與設(shè)施新建，并鼓勵(lì)基本藥物物流配送企業(yè)進(jìn)行應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化和系統(tǒng)化的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，形成布局合理和功能配套的物流基礎(chǔ)設(shè)施系統(tǒng)，使企業(yè)的運(yùn)輸和物流服務(wù)成本最大程度地降低；其次，要搭建基本藥物物流配送企業(yè)誠(chéng)信示范建設(shè)的信息發(fā)布平臺(tái)[7]，積極提倡基本藥物物流配送企業(yè)誠(chéng)信示范體系建設(shè)，對(duì)進(jìn)入該信息平臺(tái)的每家企業(yè)實(shí)行信息檔案和信用等級(jí)的記錄管理，以此強(qiáng)化企業(yè)的誠(chéng)信意識(shí)和社會(huì)責(zé)任意識(shí)。

3.4 加強(qiáng)宏觀調(diào)控力度

3.4.1 政府起宏觀調(diào)控作用 提高基本藥物可及性，需要一個(gè)各部門(mén)協(xié)調(diào)合作的負(fù)責(zé)任的政府，同時(shí)配套一個(gè)完整的基本藥物制度政策體系。社會(huì)主義的特殊性質(zhì)使得中國(guó)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展必須受到政府的主導(dǎo)力量指引，以此避免市場(chǎng)調(diào)節(jié)所帶來(lái)的各種弊端。同時(shí)，由于基本藥物自身的特殊性，政府的有力宏觀調(diào)控才能使提高藥品可及性的目標(biāo)不至于流于空談。

3.4.2 實(shí)施效果的監(jiān)督評(píng)價(jià) 實(shí)踐表明，物流配送的監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制在提高基本藥物可及性方面也發(fā)揮了重要作用。除了考慮配合多方監(jiān)督的管理機(jī)制來(lái)提高相關(guān)法律法規(guī)的執(zhí)行能力外，我國(guó)也應(yīng)建立相關(guān)的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，對(duì)基本藥物物流配送各環(huán)節(jié)的實(shí)施效果和效率進(jìn)行科學(xué)公正的評(píng)價(jià)，將先進(jìn)的科技成果轉(zhuǎn)化為實(shí)現(xiàn)監(jiān)督評(píng)價(jià)的有利武器，并建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制和懲罰機(jī)制，鼓勵(lì)基本藥物物流配送企業(yè)優(yōu)質(zhì)高效地完成配送任務(wù)。

4 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)基本藥物制度正式實(shí)施已1 年有余，如何提高基本藥物可及性仍是社會(huì)和國(guó)家亟待解決的問(wèn)題，政府部門(mén)應(yīng)該在總結(jié)現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)和借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上完善相關(guān)法律法規(guī)，同時(shí)相關(guān)職能部門(mén)的配套措施也要嚴(yán)格貫徹落實(shí)。在物流配送管理方面，對(duì)各種物流資源的引導(dǎo)和利用，政府和企業(yè)要站在統(tǒng)一的立場(chǎng)上加以識(shí)別和使用。此外，國(guó)家的宏觀調(diào)控必不可少，政府相關(guān)部門(mén)還要建立監(jiān)督評(píng)估體系和激勵(lì)懲罰機(jī)制，推動(dòng)基本藥物制度配送體系的穩(wěn)定協(xié)調(diào)發(fā)展。

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