董峻峰

(杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院 311121)

顱腦外傷發(fā)病突然，病情嚴(yán)重，可損及丘腦、下丘腦、軸索、皮質(zhì)、腦干等部位，常引起意識(shí)障礙或功能障礙[1]。經(jīng)治療患者脫離生命危險(xiǎn)后，若后期不及時(shí)給予精心護(hù)理，還是具有較高的致殘率。近年來，我們對(duì)顱腦外傷康復(fù)期患者實(shí)施全面健康指導(dǎo)，取得了較好效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選82例均系2008年9月至2010年11月在我院接受治療的顱腦外傷康復(fù)期患者。男53例，女29例；年齡32～76歲，平均44歲。所有患者均通過急救期治療，順利進(jìn)入康復(fù)期，其中昏迷患者34例(41.5%)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①腰穿測(cè)壓在正常范圍、腦脊液無紅細(xì)胞，生命體征穩(wěn)定；②頭顱CT檢查平掃及增強(qiáng)掃描結(jié)果均為陰性，腦電圖檢查結(jié)果正常，病情恢復(fù)穩(wěn)定；③傷前無生活能力與社會(huì)功能缺陷，無精神病病史，神志、智力正常。

1.2 健康指導(dǎo)

1.2.1 飲食指導(dǎo) 以適量、平衡、科學(xué)、營養(yǎng)為調(diào)配原則，以增強(qiáng)體質(zhì)、維持合理體形為護(hù)理目標(biāo)。根據(jù)患者個(gè)人口味，制訂低鹽、低脂、高熱、高蛋白、易消化的食譜。增加洋蔥、海帶、大蒜、銀耳、芹菜、紫菜、鮭魚、沙丁魚等的攝入，正常水分?jǐn)z入應(yīng)達(dá)2000～2500ml/d，以達(dá)到減少血液凝塊、降低血液黏度的作用。餐后切忌馬上入睡，適當(dāng)活動(dòng)，以免腦部血供相對(duì)減少，血流緩慢，加重血栓的形成。為避免嗆咳，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，進(jìn)食后可反復(fù)做幾次空吞咽動(dòng)作。喂食后用匙在患者舌后部輕壓一下，促進(jìn)舌運(yùn)動(dòng)，刺激味覺。胃腸功能不好的患者，適當(dāng)增加粗纖維食物的攝入。進(jìn)食困難或昏迷患者，可用鼻飼或靜脈營養(yǎng)維持，注意觀察相關(guān)指標(biāo)的變化，及時(shí)調(diào)整滴速，避免發(fā)生嗆咳。幫助患者養(yǎng)成按時(shí)、按量、規(guī)律進(jìn)食的習(xí)慣，建立正常的胃腸道功能[2]。同時(shí)，還要注意維持病室環(huán)境，幫患者養(yǎng)成良好的

個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物。此外，還需定時(shí)幫患者翻身拍背，給予一定的按摩，以促進(jìn)消化和血液循環(huán)，避免發(fā)生褥瘡。

1.2.2 康復(fù)指導(dǎo) ①智力訓(xùn)練指導(dǎo)：智力訓(xùn)練的主要目標(biāo)是盡量恢復(fù)患者的智力水平。根據(jù)患者文化水平和精神恢復(fù)狀態(tài)，設(shè)計(jì)合適的訓(xùn)練方案，從聽、說、讀、寫等方面同時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練。內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)從簡(jiǎn)到難，循序漸進(jìn)[3]，從患者感興趣的事物入手，強(qiáng)調(diào)互動(dòng)，既給予充分的鼓勵(lì)和引導(dǎo)，又在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間有意留空，讓患者自己思考和實(shí)踐。采取口頭交流、圖片、字卡和實(shí)物引導(dǎo)等方式相結(jié)合。與患者交流時(shí)，要發(fā)音準(zhǔn)確，語調(diào)柔和，內(nèi)容簡(jiǎn)單。部分患者可能會(huì)發(fā)音不準(zhǔn)，要給予足夠的尊重和耐心，并仔細(xì)觀察，揣摩其語意。部分患者可能因進(jìn)步不顯著產(chǎn)生沮喪心理，而拒絕配合。對(duì)此，要及時(shí)尋找患者的興趣點(diǎn)并給予鼓勵(lì)，使其保持繼續(xù)學(xué)習(xí)的信心。同時(shí)，酌情調(diào)整訓(xùn)練方案，制訂更為實(shí)際和貼合患者的內(nèi)容。②肢體訓(xùn)練指導(dǎo)：肢體訓(xùn)練的主要目標(biāo)是恢復(fù)患者的基本生活自理能力，以便能更好地融入社會(huì)。根據(jù)患者恢復(fù)情況和身體狀況，盡量早期開始訓(xùn)練，按翻身→坐起→站立→步行的順序逐步進(jìn)行，合理安排訓(xùn)練內(nèi)容、進(jìn)度、時(shí)間和強(qiáng)度[4]，對(duì)患者的每次進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。

1.2.3 心理疏導(dǎo) 心理護(hù)理的目標(biāo)主要是使患者保持相對(duì)積極穩(wěn)定的情緒。仔細(xì)觀察患者情緒狀態(tài)，加強(qiáng)交流。因語言能力和行動(dòng)能力顯著受疾病影響，要觀察患者細(xì)微動(dòng)作或情緒變化，準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)其潛在要求，并盡量滿足合理要求。此外，要耐心傾聽患者心聲，給予鼓勵(lì)和充分的尊重。適當(dāng)采用手勢(shì)、眼神等暗示性動(dòng)作，讓患者感受到關(guān)懷和鼓勵(lì)?；颊呒覍俸突颊吖餐疃嗄?，對(duì)患者的習(xí)慣、興趣、愛好等更為了解，且患者對(duì)家屬也更為熟悉和親切。因此，指導(dǎo)家屬和患者參與部分的康復(fù)指導(dǎo)工作，如心理安慰、康復(fù)訓(xùn)練等。對(duì)于昏迷患者，可實(shí)施呼喚式護(hù)理模式。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，呼喚患者姓名，解釋操作原理、目的及注意事項(xiàng)?？傊?，把他當(dāng)成意識(shí)清醒的患者，給予足夠的尊重，并加強(qiáng)交流的頻率和內(nèi)容。如有意識(shí)地握患者的手，談?wù)撈鋫案信d趣的事情，由患者配偶回憶兩個(gè)人的生活經(jīng)歷等。用耳機(jī)收聽傷前熟悉的相聲、音樂等，每次不少于半小時(shí)，3～6次/天。病室內(nèi)晝夜采用不同強(qiáng)度的燈光，撫摸患者的皮膚。

1.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用生活滿意度量表(LSS)評(píng)價(jià)。包括三個(gè)獨(dú)立的分量表，兩個(gè)自評(píng)量表：生活滿意度指數(shù)(LSI)、生活滿意度指數(shù)B(LSIB)和生活滿意度評(píng)定量表(LSR)，LSI由20項(xiàng)是非式條目組成，LSIB由12項(xiàng)與開放式或清單式條目組成。LSR由五個(gè)1～5分制的子量表組成，LSS總分在31～35分，滿意20～35分，基本滿意15～19分，不滿意5～14分。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

生活滿意度方面：護(hù)理前滿意13例(15.9%)，基本滿意10例(12.2%)，不滿意59例(72.0%)；護(hù)理后滿意38例(46.3%)，基本滿意22例(26.8%)，不滿意22例(26.8%)。經(jīng)過2個(gè)月護(hù)理，患者生活滿意度有較大幅度升高，護(hù)理前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝33.66，P＜0.01)。神經(jīng)功能缺損評(píng)分方面：護(hù)理前(17.2±4.3)分，護(hù)理后(12.8±3.9)分，護(hù)理前后評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝6.86，P＜0.01)?；杳岳龜?shù)：護(hù)理前34例(41.5%)，護(hù)理后23例(28.0%)，護(hù)理前后昏迷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝3.25，P＞0.05)。

3 討論

隨著顱腦外傷患者的日益增多，病情的預(yù)后已受到神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)和心理學(xué)等多個(gè)學(xué)科專家的廣泛關(guān)注[5]。許多患者在傷后恢復(fù)期，體力和智力都處于相對(duì)較差的狀況。因此，通過飲食調(diào)理和功能鍛煉，積極恢復(fù)體力，增強(qiáng)體質(zhì)。另外，肢體功能康復(fù)訓(xùn)練也有助于對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生有利刺激，對(duì)智力恢復(fù)有積極意義。智力訓(xùn)練通過直接刺激患者大腦神經(jīng)系統(tǒng)，有助于神經(jīng)功能的重建。而心理疏導(dǎo)，除了避免患者產(chǎn)生不良情緒、改善心理應(yīng)激反應(yīng)外，還可以對(duì)其功能鍛煉產(chǎn)生積極影響。我們要充分發(fā)揮主體性和主動(dòng)性，根據(jù)患者具體情況給予針對(duì)性指導(dǎo)。此外，指導(dǎo)家屬加強(qiáng)對(duì)患者的情感支持，并承擔(dān)一部分技術(shù)性較低但情感性較高的康復(fù)配合工作。

對(duì)于昏迷患者，因常規(guī)的互動(dòng)式情感交流效果不大，故采取主動(dòng)性更強(qiáng)的呼喚護(hù)理教育模式。通過多次重復(fù)的呼喚，加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的有效刺激，激活本體的反射機(jī)制，加強(qiáng)患者的持續(xù)興奮性。聲音可刺激蝸神經(jīng)產(chǎn)生動(dòng)作電位，刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，興奮大腦皮層，使患者產(chǎn)生聽覺，還可調(diào)節(jié)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)的功能，改變大腦皮質(zhì)的抑制狀態(tài)，調(diào)動(dòng)大腦皮質(zhì)的潛在能力，使部分處于功能可逆狀態(tài)的腦細(xì)胞恢復(fù)功能，從而達(dá)到促醒的效果。當(dāng)然，效果與患者顱腦損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)。通過2個(gè)月護(hù)理，本組昏迷患者有所減少，提示呼喚式護(hù)理有一定臨床意義。從臨床統(tǒng)計(jì)來看，經(jīng)過健康指導(dǎo)，患者生活質(zhì)量滿意率有較大幅度上升，神經(jīng)功能缺損評(píng)分也有較明顯改善，提示干預(yù)效果可能與實(shí)施健康指導(dǎo)有關(guān)，有待今后進(jìn)一步研究。

[1] 王芳.顱腦外傷病人恢復(fù)期的健康教育[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(16):119-120.

[2] 王萬利.腦卒中偏癱患者接受系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的影響[J].中國臨床康復(fù)，2005，9(21):14-15．

[3] 趙偉，楊敏，郭春妮，等．急性腦血栓形成早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(3):276-277．

[4] 關(guān)翠萍.康復(fù)鍛煉配合中藥治療急性腦血栓形成的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(20):108-109．

[5] 冷迎香.高齡腦血栓患者的康復(fù)護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(1):103-105.